最新住宿生安全管理协议书(优秀10篇)

在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

住宿生安全管理协议书篇一

为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房住宿和租房陪读的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及学校的有关规定，学校与学生家长就在校外租房住宿和租房陪读签订如下安全管理协议：

1、学生要求在校外租（借）房住宿属于家长（学生）本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由家长（学生）自己完全承担。

2、家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看食宿条件和安全管理设施设备，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。

3、家长要告知房主及时清点学生人数，发现未回学生要及时与家长、学校取得联系，一定要按时开锁好大门。

4、家长应经常对学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知班主任。

5、凡在校外租（借）房住宿学生，必须有家长或房东陪护，千万不能让学生在校外单独租房。租住房东和家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故。

6、家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害、防拐骗等安全知识与自救方法，。绝对不允许孩子使用电器（电炉、电热水器、电热毯等）、不私拉乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤炉取暖等，平时不点火，不携带火机，不吸烟。家长（监护人）要协助房东做好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

7、双休日、节假日的.家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁用非客运车辆接送，严禁用无牌、无照、无证的车辆接送，严禁超载接送。不要让孩子独自行走，必须要有同伴。

8、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏，杜绝一切危险活动。

9、家长要告知房主教育孩子之间要互相帮助，团结友爱，不搞小团体，不打击报复。

10、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。

本协议自签字之日起生效。本协议一式二份，一份学校留存，一份学生及家长留存。

学生租（借）住房屋详细地址：____________

房主姓名：_________房主联系电话：________

学生（签名）：________

所在班级：________东溱镇学校（盖章）

家长（签名）：________

家长联系电话：________

住宿生安全管理协议书篇二

为了加强学生宿舍管理，提高校区宿舍管理水平，维护学校正常的教育教学和工作、生活秩序，构建一个安全、和谐、文明、宁静、清洁的学习和休息环境，凡我校区住校学生必须签订《住校生安全协议书》，方可安排住宿。

一、宿舍管理规定：

第一条、宿舍开门时间为：每天早上6：30，关门时间为：每天晚上22：30，宿舍点名时间为：22：30分，每天晚上23：30统一关灯休息。

第二条、学生应遵守宿舍（公寓）会客制度，防止不法人员乘机进行盗窃、诈骗等不法活动；严禁留宿外来人员，不得转让或出租本人床位或空置床位。

第三条、学生应自觉遵守学校的作息时间，午休时和熄灯后禁止大声喧哗和进行其它有碍他人正常休息的活动。学生无特殊情况均不得晚归和深夜外出，深夜外出的学生必须在值班室凭有效证件登记并由值班教师签字确认后方可离开。

第四条、学生应提高安全防范意识，妥善保管好自己的财物，特别是贵重物品，防止丢失被盗。数量较大的现金应及时存入银行，手机要随身携带；离开宿舍时应关好门窗，保管好房门钥匙，不得将房门钥匙转借给他人，离校或调换宿舍时应将钥匙交回宿舍（公寓）管理部门，钥匙遗失应及时向管理人员报告，不得私自更换锁具和配制钥匙。

第五条、学生应当严格自律，严禁打架斗殴、盗窃、赌博、酗酒、破坏公物、翻窗、翻门或踹门等违反道德、法律和校纪的行为；严禁学生持有和使用国家明令禁止的任何凶器和管制刀具，一经查处，予以没收并严肃处理。

第六条、严禁向窗外、走廊和楼道上乱倒污水、乱扔果皮等杂物，破坏环境卫生，在宿舍（公寓）内经商、推销和做广告等。

第七条、学生有协助宿舍（公寓）管理人员维护学生宿舍治安秩序的责任和义务，发现可疑人员进入学生公寓应当主动盘问或向宿舍（公寓）管理人员和保卫处报告。

二、违反宿舍管理制度的处理

第一条、对违犯学生宿舍（公寓）安全管理规定者，按照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》等有关制度给予相应处分。凡违纪者，取消其本年度参评各类先进个人及奖助学金资格。

第二条、对屡次违规者及违规后执意对抗者，将从严处理，并参照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》等有关规定，给记过以上处分。

第三条、因在宿舍（公寓）内使用违章电器、给他人人身、财产及公共财务造成损失的肇事者须按有关规定负责经济赔偿，并参照《云南职业技术学院学生违纪处分规定》对当事人给予处分或依照国家相关法律追究其责任。

第四条、对于晚归、未归、酗酒、赌博、吸烟、打架斗殴、聚众滋事及未经允许擅自留宿外人者，视情节轻重给予严重警告以上处分。具体为：晚归一次给予警告处分，晚归两次给予记过处分，晚归三给予次留校察看处分，晚归四次给予开除学籍处分；未归一次给予记过处分，未归两次给予留校察看处分，未归三次给予开除学籍处分；酗酒一次给予记过处分（不论是白酒还是啤酒也不论是多喝还是少喝），酗酒两次给予留校察看处分，酗酒三次给予开除学籍处分；打架斗殴：根据打架斗殴性质及其所造成后果的严重性分别给予记过、留校察看和开除学籍处分；聚众滋事：对于聚众滋事的第一次给予留校察看处分，第二次给予开除学籍处分；赌博：第一次参与赌博的将给予记过处分，第二次参与赌博的给予留校察看处分，第三次参与的给予开除学籍处分；擅自留宿外人：第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。

第五条、对于通过网络观看、传播任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟者，学院将取消该宿舍（公寓）使用网络资格，视情节轻重给予严重警告以上处分。

第六条、对于私接、乱拉电线、堆放易燃易爆物品以及使用违章电器、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具者没收违章物品，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。

第七条、在宿舍（公寓）擅自留宿异性者，视情节给予留校察看、开除学籍等处分。

第八条、学生住宿应按照指定的房号就宿，凡擅自调换宿舍或私自占房者，限期搬回原处。经教育不改者，第二次给予警告处分，第三次给予记过处分，第四次给予留校察看出发，第五次给予开除学籍处分。

第九条、向窗外和走道上泼水、扔垃圾，在宿舍（公寓）内烧纸，乱扔果皮、纸屑，在室内外乱写乱画、把脚印踏在墙上、踢、拍球、操作带响动的体育用具、饲养宠物等，经三次教育不改者，第四次给予警告处分，第五次给予记过处分，第六次给予留校察看出发，第七次给予开除学籍处分。

第十条、从事商品营销活动（包括小食、小百货、租书、租碟、电话卡等）者，视其情节后果，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。

第十一条、在宿舍（公寓）内存放管制刀、器具等，除没收其刀、器具外，第一次违反的给予记过处分，第二次违反的给予留校察看处分，第三次违反的给予开除学籍处分。

第十二条、男女生禁止互串宿舍，不服从管理或无理取闹者，第一次给予警告处分，第二次给予记过处分，第三次给予留校察看出发，第四次给予开除学籍处分。

第十三条、在宿舍（公寓）非指定地点张贴告示、通知、启事、广告、海报、标语等。经教育不改者，给予通报批评或警告以上处分。

第十四条、故意损坏和私自拆装宿舍设备设施及消防器材者，造成的经济损失则按原价的双倍赔偿，并视情节轻重给予通报批评或警告以上处分。

第十五条、私自调换门锁、锁心或另加锁，用脚踢门和翻越门窗者，负责赔偿损失并视情节轻重给予通报批评或警告以上处分。

作为住校生以上条款我已明确知道并自愿严格遵守以上条款，如有违反愿接受以上条款的相应处分。

甲方：乙方：（班级：）

年月日

住宿生安全管理协议书篇三

4．宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5．禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6．严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7．严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8．对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9．天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10．未尽事宜，协商解决。

应急电话：

火警119；

匪警110；

急救中心120。

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲方：八十中学学生公寓管理处（盖章）

乙方姓名：高年级班

签字日期：年月日

住宿生安全管理协议书篇四

一、甲方职责：

1、积极动员学生回校住宿，并广泛征求家长意见。

2、定期了解租住学生学习、生活情况，对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。

二、乙方职责：

1、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。

2、严格遵守学校规章制度，在校外期间不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品：不打架斗殴、不赌博或变相赌博，不看黄色淫秽书目、录相;不上网、不抽烟、酗酒;不谈情说爱，不带异性同学进租住地，不参与其他违法违纪活动。

3、家长应经常对租住学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。

4、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、随时接受学校检查与管理，一旦发现有重大违法违纪行为，服从学校处理。

三、校外租住系本人或家长申请，经家长同意，租住期间，本人对自己言行及安全负责，发生一切安全事故由本人及家长或租住地监护人承担，学校及班主任不负连带责任。

四、校外住宿生不享受国家农村在校寄宿生免费营养早餐。

本协议自签字之日起生效，(一式两份，学校及家长各执一份)。

学生签名：家长签名(手印)：

租住地监护人签名：

年月日

住宿生安全管理协议书篇五

为了保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房陪读的实际情况，根据我校规定，同学生家长就校外租房陪读签订如下管理协议：

1。学生要求在校外租房住宿属于学生（家长）本人自愿的个人行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途中所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担，与学校无关。

2。家长或监护人必须切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件。

3。家长或监护人要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防不法侵害等安全知识与自救方法，注意用电安全。经常排查各种安全隐患，发现问题及时解决。

本协议一式三份，由学校、家长、班主任老师各执一份。

协议人：

日期：

住宿生安全管理协议书篇六

乙方：xxx

根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的问题。为保证宿舍楼内的安全，由xx中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

1.提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

2.宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

3.宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

4.宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5.禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6.严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7.严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8.对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9.天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10.未尽事宜，协商解决。

应急电话：

火警119；

匪警110；

急救中心120。

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲方：xx中学学生公寓管理处（盖章）

乙方：姓名：高年级班

签字日期：____年__月__日

住宿生安全管理协议书篇七

xxx中学学生公寓管理处（甲方）

住宿生（乙方）

根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的问题。为保证宿舍楼内的安全，由八十中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

1．提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

2．宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

3．宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

4．宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5．禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6．严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7．严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8．对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9．天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10．未尽事宜，协商解决。

应急电话：

火警119；

匪警110；

急救中心120。

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲方：xx中学学生公寓管理处（盖章）

乙方姓名：

签字日期：20xx年xx月xx日

住宿生安全管理协议书篇八

北京市八十中学学生公寓管理处（甲方）

住宿生（乙方）：

根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的问题。为保证宿舍楼内的安全，由八十中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

1.提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

2.宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

3.宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

4.宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5.禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6.严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7.严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8.对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9.天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10.未尽事宜，协商解决。

应急电话：

火警119；

匪警110；

急救中心120。

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲方：八十中学学生公寓管理处（盖章）

乙方姓名：高xx年级xx班

签字日期：20xx年x月xx日

2中学住宿生安全协议书

为了确保学生在校住宿期间的人身安全，保证学生的健康成长，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件精神，结合学校实际情况和《北京师范大学朝阳附属中学学生宿舍管理制度》，特签订本安全责任书。

一、家长（或监护人）应尽的责任

1、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法，遵守公共秩序，遵守社会公德。

2、教育子女在住宿期间遵守学校的各种规章制度，严防伤害事故发生。

3、告诫子女不要在宿舍楼内吃零食、喝酒、抽烟，特别是不要携带管制刀具、易燃易爆等危险品进入宿舍楼。

4、告诫子女放学放假回家和返校途中注意交通安全，按照学校要求按时返校，因事因病不能按时返校的，家长必须提前向班主任和住宿管理老师打电话请假，返校后及时销假。

5、子女在校期间生病时要和住宿管理老师积极配合，必要时到医院就医，以免延误病情。

6、家长或子女要把自己的病史反映给老师，以便得到老师的帮助。

7、积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育，理解和支持学校对自己子女的批评教育。

8、家长应加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育，增强孩子自我防范的能力和意识。

9、家长要关心子女的健康成长，给予子女更多关爱和鼓励。

10、告诫子女在住宿期间，未经许可严禁私自离校。

二、住宿生的责任

1、遵守国家的各项法律法规，遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》的要求，遵守学校制定的各项校规校纪。

2、遵守住宿生的各种制度要求。自觉维护宿舍楼内的安全。不打架斗殴，不聚众闹事，不吸烟、不喝酒、不赌博、不带管制刀具进入宿舍楼内、不在楼内追跑打闹、大声喧哗。按住宿管理老师要求去做，确保在校期间的人身安全。

3、按时离校和返校，并遵守交通法规。

4、在校住宿期间远离火源，不带任何有火灾隐患的物品进入宿舍楼内。

5、保护宿舍楼内一切设施，严防搬弄各种开关。不得动用电源插座及电器设备，严防触电。

6、保护好自己的物品，严防丢失，贵重物品不要带进宿舍。

7、住宿生在校期间一律不准私自离校，有事有病必须请假，否则因此引发的不良后果由学生本人承担。

8、夜间去卫生间动作要轻、要慢，以免对自己造成不必要的伤害和影响他人休息。

9、认真学习安全自救知识，提高自我防范、自我保护、自我解救的能力和意识。

学生签字：

家长签字：

学校签章：

20xx年x月xx日

3学生校外租房住宿安全协议书

为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房和租房陪读的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，同学生家长就在校外租房和租房陪读签订如下管理协议。

1、学生要求在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担。

2、各位家长或监护人必须经常到孩子租住的地方查看，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房主协商解决隐患，并要求房主规范管理。

3、房主一定要按时开锁好大门，管理好自己家中租房学生，以防学生夜不归宿；房主要随时清点学生人数，发现未回学生要及时与家长取得联系。如果出现问题，后果自负。

4、家长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、凡在校外租（借）房住宿学生，家长必须陪护。租住房东和家长应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由家长和房东负责。

6、要求在校外租（借）房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害等安全知识与自救方法，注意用电安全。绝对不允许孩子使用电器（电炉子、电热水器、电褥子等）、不私拉乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤炉取暖等，平时不点火，不携带火机，不吸烟。

7、周六、周日的家校往返必须乘座符合载客交通要求的车辆，严禁其它非客运车辆或超载客车辆往返家校。不要让孩子独自行走，必须要有同伴，严禁使用无牌、无照、无证的车辆接送。严禁超载接送孩子，发现有类似问题及时举报交管部门，在接送过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责，并要依法追究责任人的责任。

8、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具追打嬉戏，确保游戏的安全性。如因租住处管理不善，发生的任何安全事故（如爆炸、拐骗、重伤害，走失等）学校概不负责。

9、告知房主要教育孩子之间要互相帮助，团结友爱，不搞小团体，不打击报复。

10、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。

本协议自签字之日起生效。本协议一式三份，一份学校留存，一份学生及家长留存，一份房东留存。

学生租（借）住房屋详细地址：

甲学校（盖章）

乙方：学生本人（签名）：

所在班级

家长（签名）：

家长联系电话：

房主姓名：

房主联系电话：

住宿生安全管理协议书篇九

根据住宿生被批准入住要求，根据高一年级王凯同学，申请入住时的身体健康状况，公寓管理处认为该生不适合住宿（因学生床位是上床）。因家长强烈要求后，经学校领导同意、教育处批准，故在该生入住前与家长签定，该生在住宿期间的人身安全责任议定书。

该生入住后：1、必须和其他同学一样，认真遵守宿舍各项管理规定，服从管理。2、因身体不适（原脚有伤），在宿期间所造成人身伤害事故其责任自负，与校方无关。经该生和家长同意签字后，该生方可准于入住。

签字人：住宿生

该生家长

教育主任

公寓主管

住宿生安全管理协议书篇十

北京市八十中学学生公寓管理处（甲方）

住宿生（乙方）

根据我校现行情况，学生住宿密度较大，数量之多。学生住宿中的安全，是我校校领导和有关部门非常重视，和关注的问题。为保证宿舍楼内的安全，由八十中学学生公寓管理处与住宿生签定协议如下：

1．提高警惕，加强安全意识，注意防火、防盗、防坏人，杜绝安全隐患，做到安全保卫工作人人有责。

2．宿舍内禁止存放贵重物品，私自存放如果丢失责任自负。

3．宿舍内无人时，一定要关好门窗，住宿生不得乱串宿舍，不得带外人进入宿舍。如果发现外人混入，请立即报告生活老师。

4．宿舍内严禁使用各种自带电器（电炉子、电热杯、电吹风、电熨斗、电褥子、电蚊香、火柴、蜡烛、鞭炮、收录机、打火机、热得快、接线板等），一经发现，立即没收并严肃处理。

5．禁止携带剧毒、易燃、易爆及危险品，一经发现，严肃处理并取消住宿资格。

6．严禁接触防火器材，不许私动空调及室内各种插座。

7．严禁坐窗台、跨越窗户，不许上楼顶；违者严肃处理并取消住宿资格。

8．对不办请假手续，夜不归宿者，将予停宿。

9．天黑后在校园内行走，要结伴而行。

10．未尽事宜，协商解决。

应急电话：

火警119；

匪警110；

急救中心120。

此协议一式二份，学生留存一份，学校存档一份，双方签字、盖章后生效。

甲方：八十中学学生公寓管理处（盖章）

乙方姓名：高年级班

签字日期：20__年月日