2023年两癌救助申请书（通用15篇）

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两癌救助申请书

乳腺癌、宫颈癌是妇女健康的两大“杀手”。为了切实推行我市“两癌”免费筛查和社会救助工作，我们组织对全市“两癌”患者进行了全面的调查摸底，现将有关情况报汇如下：

一、调查对象。

1、农村“两癌”妇女调查对象主要是根据全国两癌数据报送要求，35—65周岁之间的患病妇女。

2、城镇“两癌”妇女调查对象重要在—三年来患病妇女。3、患者要求经过有检查资质的医疗机构确诊、患有宫颈癌2b以上或乳腺浸润性癌的**户籍的妇女。

二、基本情况。

1、从两癌患者总数来看，城镇两患妇女1367人，占城镇妇女总数的0.27%；农村两患妇女1244人，占农村妇女总数的0.09%。城镇妇女患病比例高于农村妇女。

2、从两癌型类来看，城镇乳腺癌患者明显高于宫颈癌患者，农村乳腺癌患者与宫颈癌患者基本平衡。全市城镇乳腺癌患者958人，是宫颈癌患者（278人）的3.45倍多；农村乳腺癌患者637人，比宫颈癌患者（730人）少93人。

3、从年龄结构来看，农村40—49周岁妇女“两癌”患者比例最高，达到41.6%，其次为50—59周岁妇女，为37.7%；城镇60周岁以上患者比例最高，为36%，其次为50—59周岁，为30.7%。

4、从患者确诊时间来看，城镇两癌患者在20—三年确诊人数最多，占患者总数的87%。

5、两癌患病呈现的趋势一是患者数量逐年呈现上升。年城镇两癌患者319例，占26.1%；331例，占27.1%；20412例，占33.8%。以荷塘区城镇患者数量为例，该区1例，1例，—每年3例，5例，2012年19例，例，年37例，是20的37倍，是、、20的12.3倍，是207.4倍，是2012年的2倍。以石峰区为例，该区2012年城镇患者29例，比—年患者总数还多1例。芦淞区2012年患者13例，年19例，2014年28例，是2012年患者总数的2倍多。二是患者呈现出年轻化趋势。我市最年轻乳腺癌患者24岁，最年轻宫颈癌患者25岁。芦淞区2012年确诊患者未发现30岁以下人员，2013年30岁以下确诊1例，2014年确诊30岁下以患者5例。醴陵市2012年确诊30岁以下患者1例，2013年确诊者1例，2014年确诊8例。石峰区2012年确诊宫颈癌患者平均年龄为54岁，2013年平均年龄50.6岁，2014年平均年龄49岁。

三、存在的困难和问题。

1、部分妇女健康意识较差。部分育龄妇女对防止生殖道感染的.认识不清，对“两癌”的危害认识不足，自我预防保健意识不强，故对普查需求不高，错过普查救治的最佳阶段。部分农村妇女对开展妇女病普查意义理解不够，羞于进行妇科检查和乳腺检查，不能主动配合，使普查受惠面人为性缩小。城市相比农村，虽然卫生条件和卫生习惯有优势，但城市妇女健康状况并不乐观。城市妇女比农村妇女工作压力更大，城市的工作和生活环境受到污染，城市妇女的“两癌”发病率也在逐年上升。

2、“两癌”检查覆盖面小。一是项目县少，现我市仅有免费检查项目县2个，“两癌”项目实施所需经费由中央财政及地方财政共同承担。其余各县市区两癌普查经费来源于县市区财政和新农合。二是城镇居民妇女病筛查属于“空白区”，现全市没有启动城镇妇女两癌免费筛查工作。三是外出务工的农村妇女检查难到位。“两癌”检查目标人群中35～49岁的农村妇女外出打工的比例较大，“两癌”检查项目覆盖流动妇女的方式手段需进一步思考。

3、“普治”问题需进一步解决。在免费普查完成后，如何使普查的效果尽快转化为防治的对策，以降低贫困妇女患病率，提高治愈率，此外如何缓解贫困患者治病难的问题也有待进一步解决。

四、建议及措施。

1、加大宣传力度。加大对“两癌”检查项目的宣传力度，创新宣传形式，建议借助有一定影响力的舆论媒体进行宣传，如电视、微博、微信、广播等，采取检查确诊患者的现身说法等方式，达到视觉、听觉的全方位冲击，使“两癌”的危害人人皆知，“两癌”免费普查政策家喻户晓，提高妇女参与检查的积极性。同时加大对生殖保健常识的宣传与普及力度，不断提高农村妇女的保健意识。

2、提高保健意识。通过举办《乳腺疾病普查》、《常见妇科疾病的症状及危害》等知识讲座和保健咨询，并利用电视、网络、报刊、墙报等广泛开展教育活动，提高农村妇女健康意识和深入开展普查普治两癌检查工作的认识，使她们乐于接受普查普治。同时加强对妇女进行健康教育，提高妇女对自身疾病的认识以利提高妇女自我保健能力及采取正确的保健行为。

3、形成工作常态。要成立工作小组，由卫生部门牵头，卫生、财政、妇联三家应联合下发《关于全面推进城乡妇女两癌免费检查的实施意见》，明确组织领导、明确各单位、各级工作责任，明确经费保障，明确工作程序，确保工作顺利开展。现第二批项目县2012-2014的三年免费检查已经结束，今年甚至往后，妇女免费健康检查是否继续实施、如何实施、如何保障，都需要有一个明确的制度保障。

4、全面开展检查。《**省2011年—20妇女发展规划》明确提出：加大妇女常见病防治力度。普及妇女常见病防治知识，建立妇女常见病定期筛查制度。加大专项资金投入，扩大宫颈癌、乳腺癌检查覆盖范围。确保农村妇女每三年至少享受一次免费妇女常见病筛查，城镇妇女每年进行一次妇女病普查。对贫困、重症患者的治疗给予补助或免费。建议一是将妇女“两癌”筛查延伸到边远地区和山区。这些地区交通不便，比较闭塞，不少农村妇女尤其是老年女性，一生都没走出过村庄，要她们到乡镇卫生院、县妇幼保健院检查难度很大，国家应考虑配备检查车辆，将检查下沉到村到户，关注老年妇女健康。二是在进城务工的农村女性中开展“两癌”专项检查。进城务工的农村女性介于中间地带，远离家庭和原有的生活环境，既不能像城市职工每年得到体检，又不回农村检查，她们的健康更容易被忽略。三是启动城镇两癌免费检查工作，各级财政应安排专项经费确保城镇妇女检查落实到位。四是在女性的常规体检项目中，增加“两癌”检查内容。

5、扩大“两癌”救助。一是建议放宽年龄限制。目前各级妇联对“两癌”贫困妇女救助年龄限制在35-64岁，由于妇女“两癌”发病年龄前移，建议将妇女筛查的年龄提前5年，30岁以上的女性每年都应进行“两癌”检查；二是建议扩大救助范围。目前，“两癌”贫困母亲救助中央彩票公益金救助的范围小，比例低，要求高，例如：宫颈癌必须是2b期以上才符合救助要求，两癌可防可治，并且早发现早治疗早安康，建议救助的重点应放在癌症早中期妇女群体上，这样更能切实帮助更多的患病妇女减轻资金的压力和病痛的困扰。三是建议各级配套救助资金。目前全国妇联给予两癌救助方面的扶持为中央彩票公益金，建议省、市、县妇联也争取相关机构或财政配套救助资金，形成上下联动局面。四是争取政策支持。例如各贫困县两癌救助明确为贫困县帮扶项目，加大新农合对妇女“两癌”疾病的报销比例，为各基层妇联关爱两癌患者提供政策依据。

两癌救助申请书

明白纸。

1、为什么要进行适龄妇女专项健康查体？

国家卫生部统计数据显示：近年来，乳腺、宫颈的恶性肿瘤发病率逐年上升且呈低龄化趋势，已成为严重威胁妇女身心健康的重要疾病。适龄妇女专项健康查体，是通过先进的技术手段进行乳腺和宫颈检查，以早期发现和诊断宫颈癌和乳腺癌。

2、“两癌”筛查收费吗？

为保障广大妇女健康，济宁市人民政府将适龄妇女专项健康查体列为2014年“为民办十件实事”之一，由市区两级政府及医保基金拨付专项资金，指定专业机构，每2年一个周期为35―64岁妇女提供一次免费专项健康查体。符合条件的适龄妇女，只要您在居委登记信息并自愿签署《知情同意书》，就可以免费接受检查。

3、哪些人可以参加“两癌”免费筛查？

年龄满35周岁不足65周岁的任城区户籍妇女，有性生活史、无子宫切除术史的非妊娠期女性（妊娠期妇女可在妊娠结束后到指定机构补查一次）。

4、金城街道定点检查机构：

众和社区卫生服务中心（众和医院）。

5、“两癌”筛查免费检查项目有哪些？

6、“两癌”筛查需要注意哪些事项？

（1）“两癌”筛查项目对受检者按检查流程进行相关检查，不是所有受检者参加所有的.检查项目。

宫颈癌筛查：所有受检者进行妇科常规检查和hpv检查，hpv正常者将检查结果反馈给受检者本次筛查即完成，两年后再次常规筛查；hpv检查可疑或异常者由查体机构通知转诊进一步免费检查。

乳腺癌筛查：所有受检者进行乳腺临床触诊和乳腺彩超检查，无异常者将检查结果反馈给受检者本次筛查即完成。有异常或可疑者由查体机构通知转诊进行钼靶-x线检查。

（2）对查出的疾病需要做其他相关检查或临床治疗者，所产生的费用不属于本次免费范围。

（4）根据要求检查应在月经期后3-7天方可实施，检查前3天未行阴道冲洗，无阴道放药，24小时内无同房和（或）盆浴。请合理安排您的查体时间。

没有女性的健康，就没有家庭的幸福。做“两癌”筛查是一项百利而无一害，关注妇女自身健康的有力保障措施。请按照居委会通知安排，及时接受专项免费健康查体。

两癌救助的申请书

尊敬的各级各位领导：

您们好！

申请人，董光金，性别，男。xxxx年x月出生，民族汉，职业务农，家住济南市长清区xx付村。

我20xx年患癌症，做手术，和化疗负债x万元。对于我们这样的普通家庭来说，已经是一个天文数字，加之最近几年自然灾害频繁发生，农作物大大减产，致使家里收入更少，使我家收支极不平衡，支出远远大于收入，使我家在经济上陷入严重困难的境地。总为它伤透脑筋。为了给我治病，经常是东拼西凑，通过亲戚支援，妻子听力障碍还有高血压生活不能自理，女儿还在上学，生活难以维持。为了孩子顺利完成学业，实现他的梦想，加之我患有癌症，后期治疗还需要很多钱，经过几番斟酌，我特向您们申请我家为农村低保户，希望获得政府的补助，以此缓解我家在经济上面临的特困境地，在此我家表示衷心感谢。

申请人：

日期：

两癌救助的申请书

尊敬的领导：

我叫xxx，家住xxxxx（你的情况）。因家庭xxxx（说你的困难），已于20xx年xx月被批准为低保户。

几天前我感到身体不适，去医院检查，诊断为胃癌晚期。由于家庭经济条件所限，低保金只能维持生活，不能进行相应的治疗，而我（写写你对你的家庭的重要性，如果不能及时治疗，延误病情对家庭的后果等困难），特向国家申请医疗救助金。

申请人：

日期：

两癌救助的申请书

xx市退休办：

因患重病，于xxx年xx月在xxxxx医院xxxx科检查，被确诊为癌症。

自xx月份及随后两个多月住院治疗期间，共计已用（除医保垫付）自付费用xxx元。截止到x月x日申请人宋纯伟及其家庭，实在无法再行支付后期巨额治疗费用。

目前申请人的病情还在发展中，一直入院在xxxxx医院进行治疗。医院告知需要放射性化学治疗xx次，现已做过x次化疗，每次需要自付费用xxxx元。除了化疗费用，申请人还需xxxxxx（每日打针吃药以维持生命，把实际情况自己写写）。申请人及家庭在目前的治疗费用上实在无法支撑下去，需要退休办及民政部门给予大力救济以解决申请人的困难。

申请人及家庭有五人，妻子xxx5x岁，是xxxxx老职工，退休x年。申请人退休金xxxx元，妻子退休金xxxx元，家中儿子收入微薄，儿媳在家里带孙女还没有收入。本来申请人的退休金还可以补贴一下子女，维持日常生活还尚可，所以也一直都没有存款。之前两个月的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。本人已经欠下了重重债务，无法承担这样的大病医疗费用，还有后期的化疗治疗更加昂贵的医药费用。现在因癌症治疗，无法支付后期巨额医疗费用，实在无法延续生命。

申请人为xx工作已达三四十年，并且兢兢业业，无怨无悔。却在刚刚退休，颐养天年的时候，病魔缠身，倍感痛心和绝望。申请人家属xxxx，目前不是因丈夫患重病无法生存，也不会向退休办及政府提出请提出申请救济，实属没有办法解决现实困难。

恳请退休办领导支持、关心恩施救济，使得申请人能继续治疗下去。本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽！

申请人：

日期：

两癌救助的申请书

xxx政府民政所：

本人xxx，男，58岁，系柴家门镇二十里铺村二十里铺社村民。因病灾造成家庭困难，请求给予大病补助。

本人全家有7口人，由于没有固定的经济来源，家庭生活省吃俭用勉强度日。20xx年申请人身患肝癌，经诊断需化疗治疗，每年需要花销数十万元的医疗费，至今尚未痊愈。又于20xx在兰州陆军总院住院治疗4次，住院期间花费20余万元，东凑西借现负债18万元，造成本人的后期治疗和家庭生活毫无保障，根据国家有关农村贫困户大病补助的相关规定，本人的家庭情况符合大病补助条件。特向柴家门镇人民政府民政所提出申请，请求给予本人大病补助，以救助申请人后期治疗为盼。

申请人：

日期：

两癌救助的申请书

梁河县民政部门：

我叫xxx，男，汉族，现年23岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为肺癌，几个月以来，先后到xx县医院和xxx医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，且估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的`父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

申请人：

日期：

救助申请书

本人常xx，家住梨树镇树俭社区，多年来既无居所又无工作，三年前又与丈夫离婚，生有一子，叫张赢，现在孩子张赢和我生活在一起，于我抚养，我孩子还在上学，生活特别困难。

由于没有固定工作和经济来源，生活费及孩子的教育费用全靠再借和亲朋的接济。加之多年的劳疾使身体严重透支，已无劳动能力，特别是近年来由于车祸造成精神疾病，冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常-窦性心动过缓。

忠心地谢谢各位领导忠心地谢谢各位领导

此致

敬礼!

xxx

20xx年x月x日

救助申请书

尊敬的各级领导：

我叫***，男，汉族，现年57岁，家住**镇**村七巷8号。

本人因罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为**********等病症，后到**县人民医院住院治疗。医生建议，药物治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下，本人遂于20xx年5月份到**医院安装了心脏起搏器。

我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定，现在又失去劳动能力，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄，而且债台高筑。

因此，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢！本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽！

此致

敬礼

申请人：**

救助申请书

尊敬的各位领导：

您们好！

我是xx五组303号居民岳xx，现年72岁。我现在十分需要政府、各级领导帮助我，帮助我和我的家庭渡过难关，让我的儿子能安心恢复身体，孙子、孙女能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。

我本人于20xx年，查出患有食道癌，由于发现较早，及时做手术治疗，前后花销达十余万元，现病情基本控制。但身体严重消瘦，体重不到100斤，一句话要分几次才能说完。老伴70岁，一直身体不好，患有高血压、心脏病。好在离红原医院较近和现在的合疗，我们老两口几乎每月都要住院。现在我们年龄已大，地里重体力活根本做不动，只能在家靠放养土鸡下鸡蛋养活自己的日常生活及用药需要。

因为脊髓受损，留下严重后遗症，以后也不能干重体力劳动。现在家外债累累，家庭生活举步维艰。每一个月仅孩子们的生活费都很难保证，对我们家庭来说是一笔很大的开销。家中的大事小情全部压到我年迈、瘦弱且患有癌症古稀老人的肩膀上，感觉压力很大。

基于以上情况，我的家庭在万般无奈情况下，才向政府、各位领导伸出援助之手，提请困难补助，帮我们一把，帮我们家庭渡过难关，帮孩子们完成学业。我们全家翘首期待。

特此申请

此致

敬礼！

20xx年x月x日

救助申请书

xx县民政局：

我叫xxx，男，汉族，农民，现年62岁，家住陵前镇陵东村，家庭成员7人。现就8月下旬我家遇到的突发性自然灾害情况汇报如下：

20xx年8月21号(周三)中午十二点左右，我家院子地面突然塌陷，形成直径10米，深度3米左右的大坑，我家房屋和左右两邻居的房屋承重墙和地面都有明显的裂缝，具体为：我家有100平米面积包括主卧和卫生间、厨房受损严重。其中主卧有明显裂缝，卫生间和厨房已经塌陷。我的两个邻居的主卧和庭院地面都有明显裂缝。目前已经形成大面积的危房，而且险情随时都有不断增加的可能。

目前，我的家人都已经搬离危房，由于家庭人口多，目前部分人口暂住亲戚朋友家。我母亲名叫矦孝芳，今年已八十四岁，是烈士子女，由于这次灾害的影响，不得不暂住亲戚家，老人家年事已高，此事对她的心情影响很大，作为子女，此情此景心绪难平，颇为自责。我大儿子今年35岁，在兰州区空军当兵多年，今年复原，但是工作还没有落实。

考虑到这次灾害突然，破坏巨大，已经严重的影响了我家的正常生活，也给我家带来了很大的经济损失，因此申请补助，请核实并予以批复为盼!

此致

敬礼!

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

救助申请书

尊敬的领导：

我叫xx，现年45岁，系xx镇xx村村民。20xx年，我双脚长满肿瘤，疼痛得不能下地，无奈，只能住在xx县人民医院做手术，医治历时1个月，共花医药费18000多元。可祸不单行，仅在出院两个月后，妻子xx又患胆囊结石住院，再花医药费9000多元。去年全年的收入就这样全部进了医院，虽有农村合作医疗做保障，但报销的那点费用，针对我这个特殊的家庭而言，也只能是杯水车薪。

我养了两个孩子，现年15岁的次子xx，目前身高还只有1.2米。因次子生长发育出现异常，自5岁开始，我们便带着他四处求医，先后到了北京、上海、长沙等地的各大医院，经过了各种繁复的检查，虽然我们无怨无悔地耗尽了家中所有钱财，可这些医院却没有让心急如焚的我们得到确切结论。直到20xx年8月，次子xx才被湖南xx医院确诊为脑垂体萎缩。医生说，要医治那种罕见的疾病，只能依靠人工注射人体必需的生长激素。

那治疗过程，从医生口里说出来十分容易，可他如何知道我家里目前的生活状况呢？现今，我双腿肿瘤又开始复发，妻子身体虚弱，夫妻二人皆不能干重体力活，只能靠做临时工得到的一点报酬维持家里的生活。针对我这样贫困的家庭而言，住院所需要巨额医疗费用是无法承担的，我只能狠心把孩子引回家，靠自己从医生那里学来的肤浅知识，亲自为孩子注射。即使这样，那不在医保范围内的一天98元的医疗费用，也是我做一天临时工得到的所有回报，况且孩子每个月还得到长沙复查一次。

现今，我实在无法承受这样沉重的经济负担，恳请领导从我的实情出发，能给我最大额度的大病救助，以解我燃眉之急！不甚感激！急盼！

申请人：

xxx

救助申请书

梅川镇民政站：

我叫曾永峰，全家共有5人，男，汉族，现年28岁，家庭成员5人，家住岷县岷县梅川镇车路村七社。

本人于2012年十月身体不适，于2013年1月份在兰大一院接受住院治疗。经检查确诊为消化性溃疡并出血，治疗总费用为8393.16元。

接近一万元的治疗费用，给原本贫困的家庭带来了困难，其中大部分的治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备治疗的，现本人已经欠下了重重债务。其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的的医疗费用。

因此，本人特向梅川镇人民政府办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为盼!不甚感激。

此致

敬礼

申请人：

救助申请书

xx县民政部门：

我叫李xx，男，汉族，现年xx岁，xx县人，现居住于xx县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xxxx年x月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费x万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

此致

敬礼！

人：李xx。

申请时间：x年x月x日。

救助申请书

尊敬的学校领导：

你们好!我是xx班的学生xxx，来自xxx，这里虽然有许多的煤田，但是由于我家原是xx市，在我6岁时父母为了让我们接受好的教育搬到了这里，所以我们还是以种田为生。

就算这样的升天好像并不垂怜我们，就在去年六月，我高考前夕，弟弟被查出患有气胸，高昂的手术费花掉了家里所有的积累还负债累累，母亲为了照顾弟弟三天也没有合眼引起了高血压，经常头昏不能干体力活。

又快开学了，发亲也和每年一样又在挨家挨户地为我们三个孩子的学费奔波，每晚回到家里都低着头抽着烟，这样的情景让我心里很难受，我知道别的朋友也许不理解为什么父亲非要供我们上大学，我也知道父亲一定又为我们遭受了许多的冷嘲热讽，白眼，闭门羹。我还知道有很多借过钱给我家里的亲戚朋友们再也不愿借钱给我们家。到现在，我的学费还没有着落。

上学以来我深知上学的机会来之不易，省吃俭用，化压力为动力，化爱为力量，无时无刻不在努力着，我希望通过我的努力能让我的父母宽慰，给那些帮助过我的人一个答复，在空闲和体休时间我参加过学校的义工劳动和志愿者劳动，还利用假期时间来打工，这不仅减轻了一点家庭负担还让我学会了书本上不曾有过的知识。

现在党和国家的政策是大力发展教育事业，这让更多的像我这样的学生看到了希望，我满怀热血感激国家对贫困生的关心，真诚希望党和学校给我一次机会，以解我求学之路的燃眉之急，我会以百分之一千的努力好好学习理论和实践知识，争取早日成材回报社会，帮助更多需要帮助的人，鉴于此，遂向学校递交国家助学金申请书，希望各位学校领导班主任能够批准。谢谢。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日