优秀定点康复机构申请书大全（17篇）

申请书常常是对方了解我们的第一印象，因此我们需要在写作前进行充分的准备和思考，确保表达清楚。这些申请书范文展示了不同申请者的风格和创意，可以为我们提供一些新的思路和灵感。

定点医疗机构申请书

尊敬的县卫生局领导：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项"政府得民心，农民得实惠，卫生得发展"的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医20xx年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建"常泊洛甲级村卫生室"。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：xxx。

日期：xx年xx月xx日

医保定点机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的`领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

申请单位：

20xx-1-15。

医保定点医疗机构申请书

案由：

_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：

此致

______________行政机关。

_____年_____月_____日。

定点医疗机构申请书

尊敬的县卫生局领导：

你们好!

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出，促进我室工作改进。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

定点医疗机构申请书

尊敬的县卫生局领导：

你们好!

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：

日期：年月日

定点医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好！

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1、积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2、为新农合参与者提供优质咨询服务。

3、对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4、不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5、对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

申请单位：洮南市大通乡卫生院。

签名：xxx。

日期：xx年xx月xx日

定点医疗机构申请书

尊敬的县卫生局领导：

你们好!

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

定点医疗机构申请书

尊敬的县合医局领导：

你们好!

我是xxx村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：xxx。

定点医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。

其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的'计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

（1）积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

（2）为新农合参与者提供优质咨询服务。

（3）对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

（4）不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

（5）对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

定点医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的'领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的.各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。

其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

（1）积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

（2）为新农合参与者提供优质咨询服务。

（3）对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

（4）不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

（5）对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请。

申请人：xxx。

20xx年xx月xx日。

医保定点医疗机构申请书

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：

一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。

二、医生马-翠，20__年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。

三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：马-翠。

医疗定点医疗机构申请书

申请单位_______________村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的.建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请！

申请人：

20xx年xx月xx日。

儿童康复定点机构总结范文

送教上门指对中重度残疾儿童少年进行上门教育的教学方式。义务教育阶段送教上门的对象为符合入学条件，且持有残联部门发残疾人证(登记)因身体等各种原因确实无法到普通学校、特殊教育学校接受教育，需专人护理，但基本具备接受教育能力，且愿意接受送教上门服务的义务教育阶段6-16周岁中重度残疾适龄儿童、少年(以下简称“中重残少儿”)。

送教上门服务是以送教学校教师为主，乡镇、社会志愿者参与的施教队伍，为中、重残少儿提供包括认知课程、适应性课程、身体康复等教育及训练课程，发展其教育潜能，提高认知、适应生活、适应社会的能力，同时注重家长的康复知识训练，让中、重残少儿享有享受教育权利，逐步融入社会。

(一)服务原则。

1.就近原则：按学校服务地段就近送教。

2.自愿原则：尊重中重度残疾儿童少年监护人意愿，在自愿的基础上，送教学校与残疾儿童少年家庭平等协商，签订送教上门协议书。

3.免费送教原则：送教上门属义务教育范畴，对接受送教的家庭及个人不收取任何费用，实行免费教育。

4.示范教育和指导家长相结合原则。

5.医教结合原则：坚持科学康复训练与实施义务教育相结合，兼顾学习与康复。

6.因人施教原则：根据中、重残少儿学生接受教育的能力制定个别计划，循序渐进施教。

以送教上门服务为主，以社区教育和远程教育为辅。

(二)服务时间。

每个服务对象原则上按每月2次，每次3课时(包括学生教育教学、康复训练及家长培训等)开展送教工作，每学年不少于60课时。提供送教上门服务的学校要制定送教服务工作日程表，签订送教上门服务协议，定期提供送教服务。如遇特殊情况需更改送教时间的，要及时与送教对象的家长(或监护人)沟通，并另行确定送教时间。

送教上门老师应根据每个中、重残少儿的实际情况，选择合适的教学内容和教学方法，积极开展中、重残少儿身体康复、心理康复、潜能开发、认知能力、语言能力、运动协调能力、生活自理能力和社会适应能力培养训练等。

(一)教学内容。

学科类知识：送教教师根据中、重残少儿学生的实际水平选备教材内容和知识点，运用家庭资源及其他本土资源进行认知教学、生活自理训练。

(二)康复训练。

针对残疾类别、程度及其他方面的个体差异，因人施教，制定个性化的教育康复计划，设置相应的教育康复课程。教育康复课程以提高认知和适应生活、适应社会能力为目标，突出进行功能补偿和潜能开发，主要以认知课程、康复训练课程和生活适应课程为主。认知课程包括生活语文、生活数学、唱游律动、绘画手工、运动保健、信息技术等;康复训练课程主要是动作、感知觉、沟通交往、情绪行为等;生活适应就是生活自理能力、简单家务、自我保护、适应社会的能力。

(三)保健指导。

送教老师或送教志愿者对家长进行保健、康复常识培训和专业康复指导，采取医教双向、家校合育的办法。各送教学校要积极与妇幼保健院康复中心等医疗部门联系，开展医教双向服务工作，即医疗康复机构定期到家送医疗康复，学校定期到家送教育。

多形式开展服务。提供送教上门的学校可根据服务对象情况，灵活选择送教上门的服务方式，送教的基本形式，灵活设点，个性教学，远程互动，精准送教。

(一)集中送教。可以选取居住地集中的某个家庭、社区场所或资源教室作为集中送教点，由家长带孩子到送教点，采取一对多形式集中送教。

(二)分散送教。对居住较分散、离学校路途较远的不能参与集中送教的残疾儿童少年，组织送教教师入户，开展一对一送教上门服务。

(三)远程送教。对因在康复机构、长期居住外地等原因不方便教师进入家庭开展送教上门服务的残疾儿童少年，可以通过电话、微信、qq互动等方式，开展远程课程资源同步辅导，实时指导教育康复训练。

(一)将“送教上门”的残疾适龄儿童少年纳入学籍信息管理系统统一管理，同等享有每人每年陆仟圆(6000元)的财政公用经费的拨款，学校可根据实际情况用于送教教师购买意外保险费、交通费、误餐费等。

(二)保障教师权利和安全。对承担“送教上门”工作的学校在师资、经费、评优评先等方面予以政策支持和保障。每次到家庭(分教点)开展送教服务应有2名及以上送教人员，白天时间进行。各送教学校积极协调乡镇政府、村委等部门共同做好送教服务人员的安全工作。

(三)学校要结合实际做好“送教上门”人员的工作量标准确定。送教上门服务的`教师按每次3课时计入教师工作量，纳入学校绩效考核，同等条件下职称优先评聘。

(一)加强领导。

成立上林县教育局适龄残疾儿童少年“送教上门”服务工作领导小组，负责协调处理“送教上门”服务相关工作。小组成员如下：

组长：县教育局党组书记、局长。

副组长：县教育局党组成员、副局长。

成员：由县教育局各股室负责人、各义务教育学校校长和特教学校负责人组成，领导小组下设工作办公室，办公室设在县教育局基教股，办公室主任由覃志金同志兼任，负责日常事务。办公室成员由县教育局各股室工作人员组成，负责统筹、协调和指导我县残疾适龄儿童少年“送教上门”服务工作。同时，各义务教育学校、特教学校也要成立“送教上门”服务工作领导小组，明确工作责任，共同抓好落实。

(二)明确职责。

各送教学校要将送教上门服务纳入学年工作计划和教学常规工作中，形成常态化管理。选派责任心强、身体健康、热爱残疾学生，思想、业务水平较高且具有丰富实践经验的教师开展“送教上门”实施教学指导服务工作，确保中、重残适龄少儿接受义务教育。

(三)精准施教。

1.各学校要全面排查本辖区内残疾儿童、少年失学辍学情况，对失学辍学学生因人施教，对生活能够自理的轻、中度残疾适龄少儿及时通知他们到普通学校或特教学校读书。

2.对因生活不能自理等客观原因暂不适宜到学校进行教育的残疾适龄少儿采取送教上门的办法。

3.对不适宜送教上门的多重残疾适龄少儿，由家长或法定监护人提出缓(休)入学申请，经县残疾人教育专家委员会评估后送教学校、村委(社区)、乡镇人民政府共同审核同意后，报县教育局审批。

4.对县残联无法提供名单的无证的适龄残疾少儿，经乡镇人民政府、村委排查出来后，我局再将任务分配到各相关学校，全部开展送教上门工作。

(一)提高认识。各学校要高度重视送教上门服务工作，切实提高思想认识，建立健全相关制度与机制体系，成立专门的组织领导机构，明确负责人与具体责任人。在工作中，要积极从各方面为送教服务提供便利条件，切实保障“送教上门”落到实处。

(二)制定方案。承担送教上门服务的学校，要按照送教上门服务学生的分配情况及有关表格，按照县教育局的工作要求，制定学校的送教上门实施方案。实施方案要包含送教服务负责人、学生名单、具体实施教师、送教时问安排、个别化教育康复计划等内容。各学校送教方案于20xx年9月24日前报县教育局基教股。同时，每个月的28日前，各送教学校要上报本月开展送教有关图片、送教内容等相关材料到县教育局基教股邮箱：

(三)建立档案。送教学校建立“送教上门”工作档案，档案资料主要包括学生基本情况、学生发展评价资料，教学过程资料，个别化教育方案、训练记录、“送教上门”工作图片等。

(四)加强考核。送教上门服务纳入教育综合督导内容，县教育局将加强考核监督，不定期组织巡回指导和检查督导。各学校要把送教服务的工作量计入教师教育教学工作量，并在绩效工资、评优评先、职称评聘、年度考核等方面给予一定倾斜。

(五)确保安全。要高度重视送教服务教师人身安全，加强对送教服务教师人身、交通安全等方面的教育，原则上开展送教服务入户时，至少要两人同行。教师在送教过程中如遇紧急情况，要及时上报学校、村委(社区)、乡镇人民政府、县教育局，联动解决。

医疗定点医疗机构申请书

申请单位：

申请日期：

息烽县新型农村合作医疗管理中心印制

填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件

2、医疗收费许可证副本及复印件；

4、内部管理各项规章制度；

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；

8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；

申报工伤定点医疗机构申请书

申请人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人：___________________。

法定代表人：______________。

委托代理人：_____________________。

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人陈_____________到该公司从事_________________工作。陈_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致陈___________________，造成申请人陈__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局。

申请人：________________。

___________年_______月_____日。

医疗定点医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请！

申请单位：xxx卫生院

20xx年xx月xx日

医疗定点医疗机构申请书

尊敬的县卫生局领导：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生xxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请单位：xxx卫生院。

xx月xx日。