如何写食品安全责任书（通用23篇）

食品的标签上包含了很多重要的信息，我们应该学会读懂并正确判断。小编为大家整理了一些食品养生的知识，希望能对大家的健康有所帮助。

食品安全责任书

为加强学校饮食卫生安全管理，确保师生身体健康及生命安全，促进食堂相关人员规范操作，特拟定食堂安全责任书，以便严格执行。

一、认真遵守《中华人民共和国食品卫生法》，严格按照《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》及学校食品卫生管理规定从事食品生产加工和经营。

二、饮食原料及货物购进，必须按《食品卫生法》有关规定，严把质量关，凡属大米、面粉、食盐、食油、味精、酱油等工业产品，必须通过正当渠道进购经国家有关部门鉴定检验认证的产品。肉类必须经过检疫。不得滥用食品添加剂，规范使用食品添加剂并建立食品添加剂使用台帐。进购发票如实填写售物人详细居住地址、姓名。禁止进购无商标、无出厂日期、无厂名的假冒伪劣产品。

三、食堂及仓库内外，必须保持清洁卫生，应采取必需的灭，防，蝇、防鼠、防其他有害昆虫措施（食堂的贮藏室内禁止贮放有毒有害物品。各操作间必须有相应的消毒、防腐、防尘、防蝇、防鼠、污水排放、垃圾存放等设施，严防食品污染。

四、禁止非食堂工作人员进入操作间和库房。新招炊事员，必须经过体检，取得《健康证》后方可上岗。

五、禁止向师生出售腐变过期食品及国家明令禁止的带毒带污染作用的食品。要加强监管禁止学校小卖部，超市，出售“三无食品”及霉败变质食品。

六、自觉接受学校主管部门以及上级行政执法机关检查监督。凡学校检查或学生举报出的违反学校食品卫生管理规定及本协议的行为，一经查实，学校要对有关责任人予以批评教育、责令停业整顿、罚款等处理。凡违反国家政策法规的，由行政执法部门依法处理。凡造成后果的，由国家司法机关追究责任人所有民事及刑事责任。

七、加强对食堂工作人员的管理，严格奖罚制度。定期组织一次食堂工作人员的学习，学习有关食堂工作的安全规定和食品加工常识，并要有记录。

八、发生学生食物中毒事件，要立即上报不得隐瞒并保护好现场。

食堂管理人是食堂安全的`主要责任人，对食堂的安全负全部责任，必须严格执行以上各条规定。

本责任书一式三份，安监办存档一份，签订双方各执一份。

责任人：

日期：

市场食品安全责任书

为落实责任，强化监管，消除农产品生产环节的隐患，保障农产品质量安全，__镇人民政府与农产品生产企业签订本责任状。

一、安全目标。

严格农业投入品安全间隔期制度，确保上市农产品质量安全、上级部门质量抽检合格率达100%。

1、严格遵守国家《食品安全法》、《农产品质量安全法》等法律、法规的规定。

2、有效落实生产经营第一责任制度人,生产经营为农产品质量安全第一责任人。

3、建立健全农产品质量安全管理规章制度，切实加强农产品生产从业人员质量安全知识和法律法规的学习，增强质量安全意识。

4、全面规范农产品生产，严禁使用国家明令禁止使用的农业投入品、严格农业投入品安全间隔期制度，消除农产品生产环节的隐患。

5、依法健全生产记录档案，妥善保管;档案记录应全面、真实，不得弄虚作假、瞒报谎报。

6、积极配合农产品质量安全管-理-员的监督与管理，随时接受上级部门的监督和检测，确保上市农产品质量安全、上级部门质量抽检合格率达100%。

三、责任追究。

对没有履行上述义务而造成农产品质量安全事故的农产品生产企业(经济合作组织)，将严格按照国家《食品安全法》、《农产品质量安全法》等法律、法规的规定，严厉打击，情节严重构成犯罪的将依法移送司法机关惩处。

本责任状一式两份，镇级人民政府一份、农产品生产企业一份，责任双方代表签字盖章后生效。

__镇级人民政府(盖章)。

负责人：

农产品生产企业(盖章)。

负责人：

市场食品安全责任书

为规范市场的经营管理，维护市场公平交易秩序，保护消费者的合法权益不受侵犯，保障人民群众的食品安全，根据《食品安全法》、《农产品质量安全法》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等，明确市场经营者的责任，特签订本责任书：

一、加强农产品质量安全监管，主要农产品抽检合格率达到国家规定水平，确保不发生重大农产品质量安全事件。

二、认真配合工商和市场质检机构完成蔬菜、水果、食用菌等农产品农药残留例行检测抽检工作，突出重点产品、关键季节农产品监测。

三、加强对无公害农产品、绿色食品、有机食品和地理标志农产品的质量监管。

四、进、销货时，主动验审供货商的经营资格，并登记备案，不向无证照的食品生产或批发商进货，同时，验明食品合格证和标识，不进“三无”、过期或质量低劣即将过期的食品。

五、进货时如实记录进货时间、食品名称、规格、数量、供货商及联系方式等内容，索要进货票据，从事食品批发业务的应建立销售台账并保存二年(各经营户此工作可将每次进货、销货资料交市场统一台账登记。)。

六、经营销售的裸(散)装食品，设立公示标牌，向消费者明示食品名称、生产(加工)地及主要原料成份、生产日期、保质期、食用方法、价格等。

七、经营者发现所销售的食品存在安全隐患，可对人体健康和生命安全造成损害的，立即停止销售，并及时通知生产企业或供货商，同时向工商及有关部门报告，对过期变质等不合格食品要主动立即销毁。

八、经营者要自觉遵守以上条款，否则由此引起的一切责任均由自己承担。

九、此责任书在长兴水口综合农贸市场经营期内有效。

长兴水口综合农贸市场食品经营人：(签名)。

年月日年月日。

市场食品安全责任书

为落实责任，强化监管，消除农产品生产环节的隐患，保障农产品质量安全，__镇人民政府与各行政村签订本责任状。

一、安全目标。

全面提高农产品生产的质量安全意识,严格执行国家有关法律、法规的规定，保证在农产品生产中严禁使用国家明令禁止使用的农业投入品。

1、根据相关单位要求，向农产品种植户推荐和推广使用国家和相关部门推荐使用的农药，严禁违禁农药使用。

2、与本辖区农产品种植户签订安全用药承诺书，并经常组织人员深入一线，掌握、了解用药情况。

3、根据本村实际向农户做好安全使用农药的宣传、指导培训、监督等服务工作。发现使用违禁农药，及时向镇政府或上级相关部门汇报。

4、使用违禁农药造成中毒事故的相关责任人要给予严肃处理。

5、积极组织和开展农产品质量安全培训工作。

6、积极配合上级部门和镇政府开展其他农产品质量安全相关工作。

本责任状一式两份，镇级人民政府一份、行政村一份，责任双方代表签字盖章后生效。

__镇级人民政府(盖章)。

负责人：

村村民委员会(盖章)。

负责人：

食品安全责任书

为了落实“安全第一，预防为主”的方针，认真贯彻《中华人民共和国食堂卫生法》、《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》等法律、法规的有关规定。切实保障学生安全，防止各类事故的发生，学校与学生食堂签订以下安全责任。

1、严把食品采购关。学校食堂采购员必须到持有卫生许可证的经营单位采购食品，应有相对固定食品采购场所，以保证食品质量。

2、严把食品贮存销售关。

(1)食品贮存应当分类分架，隔墙离地存放，定期检查，及时处理变质或超过保质期限的食品。用于保存的冷藏设备，必须贴有标志，生食品、半成品和熟食应分框存入。

(2)食品在烹饪后至出售前一般不超过2小时。

(3)食堂剩余食品必须冷藏，冷藏时间不得超过24小时，在确认没有变质的情况下，必须经高温彻底加热后，方可继续出售。

(4)每餐样菜应各取不少于250克留置于冷藏设备中，保存24小时以上，以备查验。

3、严把从业人员健康卫生关。

(1)食堂从业人员必须持有健康证上岗。

(2)食堂从业人员按照有关规定统一着装操作规范。

(3)食堂从业人员在出现咳嗽、发热等有碍于食品卫生的病症时，应立即脱离工作岗位，待查明病因或治愈后，方可重新上岗。

1、及时传达贯彻上级有关食品安全工作文件会议精神，加强师生用餐安全教育，帮助学校食品发现隐患及时整改，做好防范工作。

2、加强投入必要经费，提高学校食堂加工、用餐设施，配备必要冷藏、消毒等设备。

3、建立学校食堂的食品卫生安全校长负责制，健全食堂膳食管理组织。定期对责任落实情况进行督查。

4、学校应充分利用墙报、黑板报、广播、宣传橱窗等宣传工具，尽可能使每个师生受到食品卫生安全教育。提高他们的防范食物中毒等安全意识和能力。

xxx。

20xx年x月x日。

食品安全责任书

为贯彻落实新修订的《食品安全法》，切实做好全镇食品安全工作，努力营造放心安全的食品消费环境，按照我市食品安全工作会议要求，镇政府明确各村、各单位食品安全工作责任如下：

一、加强组织领导，明确监管职责。切实加强对食品安全工作的领导，各村、各相关单位食品安全工作机构健全，配备专兼职食品安全协管员、信息员，经费保障到位，运转正常，分级建立责任制度。

二、确定工作目标，落实保障措施。按照年度食品安全工作目标任务，确定年度工作目标，制定保障措施，确保食品安全各项目标任务落实到位。

三、开展专项整治，消除安全隐患。按照国家和省、市专项整治工作部署，结合实际，抓住食品安全方面存在的突出问题和薄弱环节，组织开展专项整治行动，严厉打击制售有毒有害食品和假冒伪劣食品行为，认真做好重要节假日食品安全保障工作，及时消除食品安全隐患，预防和杜绝重大食品安全事故发生。

四、建立应急机制，控制事故危害。建立食品安全预警体系，制定应急预案，完善应急处理机制和保障。一旦发生重大事故，及时启动应急预案，果断采取有效措施，切实控制事故蔓延，最大限度地减少事故损失和危害，全力保障人民群众身体健康和生命安全。

五、加强制度建设，实施长效监管。不断健全和完善食品安全工作制度，强化日常监管措施；加强农村食品安全工作，做好民间厨师的管理和培训工作，严格执行农村家庭自办宴席登记备案制度，不断完善食品安全监管责任网、群众监督网、现代流通网；加强社会宣传和舆论引导，强化经营企业“食品安全第一责任人”认知，提高消费者自我保护能力，增强全社会食品安全意识；畅通投诉举报渠道，逐步形成食品安全共防共治格局。

六、强化督促检查，严肃责任追究。各村、各单位将食品安全工作列入经济社会发展目标，每半年向镇食品安全委员会汇报目标任务完成情况。镇食品安全委员会定期对各项食品安全工作进行督促、检查。对发生较大或影响恶劣的食品安全事故实行“一票否决”，按照相关法律法规及有关规定，严肃追究有关责任人的行政及法律责任。

七、本责任状一式二份，立状双方各执一份。

责任人：

日期：

如何写食品安全责任书

为加强学校饮食卫生安全管理，确保师生身体健康及生命安全，促进食堂相关人员规范操作，特拟定食堂安全责任书，以便严格执行。

一、严格按照《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全操作规范》等相关法律法规及学校食品卫生管理规定从事食品生产加工和经营。

二、健全组织机构，配置专管人员。学校校长是学校食堂食品卫生安全的第一责任人，校领导要将学校食堂食品卫生安全列入学校重要议事日程，定期召开会议，专题研究工作;建立健全食堂食品卫生管理制度及岗位责任制度与责任追究制，并对执行情况进行督促检查;制订切实可行的群体性食物中毒突发事件的应急处置预案，保证在事故发生时，能够科学、有序的处置;将食堂食品安全工作纳入学校日常管理，全面落实学校食堂食品安全的各项法律法规。

三、饮食原料及货物购进，必须按《食品卫生法》有关规定，严把质量关，落实索证索票制度，按要求详细登记食品进货台账。采购的大宗食品必须是通过正当渠道进购并经国家有关部门鉴定检验认证的产品。严禁使用散装食用油。肉类必须经过检疫。进购发票如实填写销售人详细居住地址、姓名。禁止进购无商标、无出厂日期、无厂名的假冒伪劣产品。

四、食堂及仓库内外，必须保持清洁卫生，应采取必需的灭(防)蝇、防鼠、防其他有害昆虫措施。食堂的贮藏室内禁止贮放有毒有害物品。各操作间必须有相应的消毒、防腐、防尘、防蝇、防鼠、污水排放、垃圾存放等设施，严防食品污染。

五、禁止非食堂工作人员进入操作间和库房。严格主、副食库专人专锁，有条件的.食堂可安装监控设备，学校食堂应有食监部门核发的《餐饮服务许可证》，所有从业人员要持有效健康证，新招从业人员必须经过体检，取得《健康证》后方可上岗。

六、食堂的设备和用具，符合国家卫生管理相关的卫生要求和安全要求。餐具消毒由专人负责，餐具每餐后都必须进行严格的洗刷和消毒。

七、保证所出售的食品卫生安全。完善食品留样制，不采购过期、霉烂、变质或不新鲜的食物和三无产品原料;四季豆类、野生菌类、出芽洋芋、青西红柿等蔬菜坚决不进入食堂;不出售凉菜和剩菜剩饭，不加工或使用感官状异常的食品和原料。禁止向师生出售腐变过期食品及国家明令禁止的带毒带污染的食品。

八、加强对食堂工作人员的管理，严格奖罚制度。定期组织食堂工作人员学习有关制度和规定及食品加工常识，并留有记录。建立学校食堂食品安全管理档案。

九、接受和配合上级教育行政部门或食品监督部门对本单位的食品卫生进行检查监督，如实提供有关情况，并对提出的整改意见认真落实。

十、发生学生食物中毒事件，要立即上报并保护好现场，不得隐瞒。凡违反国家政策法规的，由行政执法部门依法处理。凡造成后果的，由国家司法机关追究责任人所有民事及刑事责任。

食堂管理人是食堂安全的主要责任人，对食堂的安全负全部责任，必须严格执行以上各条规定。

本责任书一式二份，签订双方各执一份。自签订之日起生效。

食堂管理人员签字:。

学校校长签字：

年月日年月日。

食品安全责任书

公司根据安全卫生相关要求和各项规章制度，制定本责任书。

1、餐厅经理及时向厨师长传达上级有关食品卫生方面的指示精神，定期向厨师长布置厨房食品卫生要求。

2、由餐厅经理定期对厨师长进行业务培训和指导，检查监督其做好食品安全、卫生工作。

3、根据厨师长的工作表现和能力，餐厅经理定期安排厨师长参加相应的岗位培训。

4、厨师长若缺乏工作责任心，不能履行食品安全、卫生制度和职责，一经查实公司有权立即作出辞退处理。

1、厨师长接受每年的健康体检，做到持证上岗。

2、熟悉和掌握有关食品卫生的基本要求。

3、注意个人卫生，不留长指甲、不佩带金银首饰，在工作岗位上不吸烟、喝酒。

4、上岗前加强自身检查，穿戴好工作服、工作帽（头发放入帽子内），用肥皂流动水洗手，患有妨碍食品卫生疾病者必须服从领导安排，调离本岗位。

5、严格把好食品验收关，认真做好验收记录，发现异常情况及时报告处理。

6、做好物品进出仓库的索证、登记工作，储存食品必须挂牌明示，拒收三无产品及过期食品；食品存放必须隔墙、离地、分类、分架。

7、食品加工做到分池、分台，工用具分开、不着地操作；操作时做到先洗后切，避免营养素流失。

8、洗刷餐饮具必须用专用水池，餐具洗净无残留食物，容器用具等必须有生熟标记，并严格分开使用。

9、严格执行消毒制度，在操作前做好餐具、工用具的消毒，做好事后清洁工作，并做好有记录。

10、冷荤间间专人管理，做到“五专”，即；专人、专室、专工具、专冷藏、专消毒。保证每天用紫外线消毒空气不少于2小时，保证食品在做好两小时内食用，食品出冷荤间间必须加盖，并做好食品留样（200g/样，48小时），并有记录。

11、保持厨房环境卫生，做好除四害工作。

12、非厨房工作人员不得进人厨房，确保厨房安全。

责任人：

日期：

食品安全责任书

为加强学校食品安全管理,预防学校食物中毒事故的发生,根据《中华人民共和国食品卫生法》第六章第十八条规定，现聘请________为我园食品安全管理员，按照《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》第二十六条规定，承担本单位食品生产经营活动卫生管理的职能，主要赋予以下职责：

一、组织从业人员进行卫生法律和卫生知识培训;培训应针对每个食品加工操作岗位分别进行，内容应包括法律、法规、规范、标准和食品卫生知识、各岗位加工操作规程等。

二、制定食品卫生管理制度及岗位责任制度，并对执行情况进行督促检查;。

三、检查食品生产经营过程的卫生状况并记录，严防食物中毒，对检查中发现的不符合卫生要求的行为及时制止并提出处理意见。

1、注意员工个人卫生、着装清洁;。

2、不得超范围制作经营西式糕点和凉菜;。

3、不得使用过期食品，腐败变质食品、易引发食物中毒的高危食品及其它违禁食品;。

4、洗菜、切菜要肉菜分开、生熟分开，防止交叉污染。为去除残留农药，蔬菜类须浸泡半小时以上。

5、炒菜时要煮熟煮透，煮好的饭菜必须放在配餐间，常温下不得超过2小时。原则上不留剩余食品，如确须留存，必须放置冰箱内分类分柜冷藏，严禁生熟混放，不得超出24小时，待煮熟煮透后可食用。

6、用过的餐具要洗净、消毒并保管好。

7、及时清理垃圾，保持食堂内部及周边卫生。

8、禁止生产经营《中华人民共和国食品卫生法》第九条规定的腐败变质等食品。

四、对食品卫生检验工作进行管理，重点加强食品采购索证、验收、台账登记、贮存的管理。

1、进货单位是否符合规定(食品卫生许可证等证件;新购食品及原料有无两证(食品卫生许可证、检验合格证;食品及原料必须新鲜在保质期内。

3、食品仓库内存放须分类、分架、隔墙、离地10cm以上，做好通风、防潮、食品标识，不得同存放有毒、有害物品。

五、组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品卫生疾病和病症的人员调离相关岗位;每天早上对厨房工作人员晨检，通过询问、目测的方法，发现生病人员，责令当事人立即治疗休息。

六、建立食品卫生管理档案。

七、接受和配合卫生监督部门对本单位的食品卫生进行监督检查，如实提供有关情况，并对提出的整改意见负责落实，发现问题及时报告学校领导;以上工作内容，需记录在案，备卫生监督部门考查。卫生监督部门负责对食品安全管理员工作表现进行评价，并将此作为该员工年终工作考核的主要依据之一。

八、及时参加食品卫生管理员培训并经考核合格，身体健康并具有从业人员健康合格证明。

九、与保证食品安全卫生有关的其他管理工作。

甲方：园法人代表。

签名：____________。

签名：____________(盖章)。

____年____月____日。

食品安全责任书

为更好地贯彻执行《中华人民共和国食品安全法》和《中华人民共和国药品管理法》等食品药品安全法律法规，切实做好我镇食品药品安全监督管理工作，春湾镇人民政府(甲方)与(乙方)特签订本责任书。

(一)对本行政区域内的食品药品安全监督管理负总责，统一领导、协调全镇的食品药品安全监督管理工作，建立健全食品药品安全监督管理协调机制和监督管理责任制，将食品药品安全监督管理纳入政府工作考核目标。

(二)将食品药品安全工作纳入本级国民经济和社会发展计划，逐步增加财政收入，加强食品药品安全监督管理设施建设，充实食品药品安全监督管理队伍，提高监督管理能力和水平。

(三)统一领导、指挥食品药品安全突发事件应对工作，依法组织查处发生在本行政区域内的食品药品安全事故，根据食品药品安全监督管理责任制，对镇食品安全工作进行评议、考核。

(四)镇食品安全委员会组织贯彻执行国家有关食品、药品安全方针、政策，统筹领导、综合监管、组织协调全镇食品、药品安全工作。可对乙方履行食品、药品安全监督管理职责情况进行检查、监督指导，并对乙方完成食品、药品安全相关工作情况组织年终考评。

(一)食品药品安全监管工作实行行政首长负责制，主要领导对本辖区食品药品安全负总责，分管领导直接负责。建立健全食品药品安全监管领导机构，将食品药品监管工作列入年度工作计划和议事日程，定期召开会议分析、部署本辖区内的食品药品安全监管工作。

(二)大力宣传、贯彻执行食品药品安全监管的法律法规、规章，落实食品药品安全目标管理责任制。

(三)建立健全食品药品安全监管的检查制度，强化食品药品安全的检查督促。对容易发生重大食品药品安全事故的单位、场所及相关食品药品，要明确防范责任，落实防范措施，发现事故隐患的，要责令其整改，限期消除。

(四)制定本辖区重大食品药品安全事故应急预案，建立应急救援体系，严格执行重大食品药品安全事故报告制度。

(五)积极支持、配合镇政府有关职能部门依法对辖区内开展的食品药品监管执法工作，保证辖区内的食品药品安全监督检查工作正常开展。

(六)完成镇食品安全委员会布置的食品药品监管工作。

责任人：

日期：

食品安全责任书

为有效落实食品安全工作职责制与职责追究制，加强对食品安全工作的领导，落实食品安全工作职责制，强化食品安全工作的监管力度，维护正常的市场经济秩序，特签订本职责书。

（一）村委会要重视食品安全工作，并指定专人负责。

（二）以粮、肉、蔬菜、水果、酒类、奶制品、豆制品、水产品为职责重点品种，以各生产企业、大型商场（市场）、学校（厂矿）团体食堂、餐馆为职责区域，以食品源头、生产、加工、流通消费为职责重点环节，禁止生产经营假冒伪劣、腐败变质、有毒有害、超过保质期限的食品。

（三）加强对辖区内企业和个体业主的管理，不得纵容、庇护生产和销售不贴合卫生质量标准食品的行为。在日常管理中发现有影响或危及人体健康的不合格食品，要及时告知相关职能部门对其生产源头、进货渠道和销售场所，追根溯源，一查到底。

（四）要督促各食品企业建立健全质量追溯、召回、封存报告、依法销毁不贴合安全标准的食品和建立大宗食品安全购销档案等制度。

（五）村委会应配合执法部门到本辖区内的企业查处违法生产经营食品的行为，不得在查处案件前先通报案情。

（六）保护食品安全执法人员人身安全，为执法人员办案供给条件。不得消极对待食品安全检查，不为当事人说情，不干扰办案，不搞地方或部门保护。

（七）协助镇政府做好食品安全的宣传，构成良好的食品安全氛围。

责任人：

日期：

食品安全责任书

为切实加强学校食堂的卫生管理，严厉打击食品非法添加和滥用食品添加剂事件的发生，确保广大就餐者的'饮食安全和身体健康，增加责任意识，落实管理责任，根据有关法律、法规及县有关精神，结合学校实际情况，特制定食品安全责任书。

一、学校校长为第一责任人，分管领导为第二责任人，学校食堂工作人员为直接责任人。学校要组织从业人员定期进行食品卫生安全知识及法律、法规的培训。

二、从事食堂工作的人员须经岗前培训，并取得健康证后方可上岗。

三、严格按《食品安全法》的要求进行采购、储存、加工、保管、索证、登记。

四、严禁售卖“三无”食品和过期食品；严禁采购、加工经营《食品安全法》所禁止经营的不合格食品，特别是含有食品非法添加剂的原材料及其制品。

五、严禁采购未经食品检疫、检验、部门检验或者检验不合格的肉类及其制品。

六、严禁食堂出现食品非法添加和滥用食品添加剂的行为发生。

七、建立健全食堂台账和饭菜留样制度，及时处理变质或超过保质期限的食品及原材料。

八、食品储存应当分类、分架、隔墙、离地存放，定期检查，禁止存放有毒、有害及个人生活用品。

九、用于原料、半成品、成品的刀、墩、板、桶、盆、筐、抹布以及其它工具、容器必须标志明显，做到分开使用，定位存放，用后洗净，保持整洁。

十、如违反上述规定，出现公共卫生安全突发事件，将按照有关规定追究责任人的经济及法律责任。

十一、本责任书自签订之日起生效。

吉强镇袁河小学。

教师：xxxx。

xxxx年x月。

食品安全责任书

根据国家工商总局《关于进一步加强流通环节食品安全监管工作的.意见》、《工商行政管理所食品安全监督管理工规范》和xxx《流通环节食品安全专项整治工作方案》的要求，为切实加强本所辖区内食品安全监管工作，明确各巡查组食品安全监管的范围、内容、责任，真正使食品安全监管工作做到工作有目标，检查有方向，查处有效果，使监管工作人员人人有责任、有任务、有压力。为此，所长与各巡查组长签定《食品安全监管责任书》。

一、巡查组长为片区监管第一责任人，各巡查组的责任区以本所食品安全监管示意图为准，各自负责本责任区内的食品经营企业和个体工商户(以下简称食品经营者)的监管，定期或不定期的对所辖责任区食品质量进行检查。并与经营户签定《食品安全监管目标责任书》。

二、各巡查组要严格按照《工商行政管理所食品安全监督管理工作规范》的要求，引导和督促食品经营者建立健全并落实食品“四制”，严格规范进货检查验收制度、购销台帐制度、质量承诺制度、协议准入制度、食品质量自检制度、食品退市制度。引导并督促食品经营者自觉落实食品经营自律“三条线”标准和“一票通”凭证按规定要求使用等。

三、巡查组对辖区食品市场巡查的主要内容是：

(二)查进货票证，看食品经营者在进货时是否履行了检查验收责任，是否索取了供货方有关资质、发货票等票证，是否建立健全了供货商档案，是否严格按要求使用“一票通”，是否自觉履行食品经营自律“三条线”标准。

(六)查市场开办者责任，看食品市场开办者是否履行了对进场经营者资格审查的义务，经营场所内部质量管理制度是否健全和落实。

四、巡查组应当加强食品市场准入管理，禁止市场经营下列食品：

(二)辐照食品、转基因食品未在显著位置予以清晰标示的;。

(三)特殊膳食用食品未在显著位置予以清晰标示能量营养素、食用方法和适宜人群的;。

(五)超过保质期或者保存期的;。

(九)掺杂、掺假，以次充好，以不合格食品冒充合格食品的;。

(十一)其他违反法律、法规规定的。

五、巡查组对工商分局以及本所转办、交办的食品案件，应当及时依法调查处理并将处理结果逐级上报。

六、巡查组长对所长负责，巡查组内的巡查人员负责各自监管联络点的食品安全责任，并对巡查组长负责。

七、对辖区内严重的食品质量问题，巡查组在巡查时未能及时发现的，或者造成重大危害或构成重大影响的，追究巡查组及相关责任人责任，并报上级机关进行处理。

所长：片区责任人：

二0xx年x月xxx日。

食品安全责任书

为认真贯彻"安全第一、预防为主"的方针，切实加强对学生安全工作的监督管理，创建平安校园、生态校园、和谐校园，维护正常的教育教学秩序，落实学校安全工作目标责任制，经学校委会研究，特制定本责任状。

1.超市必须持《食品卫生许可证》、《食品流通许可证》和从业人员健康证，从业人员应每年一次到当地卫生防疫部门进行健康体检，必须身体健康无各类传染病，持健康证上岗。

2.食品陈列与销售符合卫生要求，离墙、离地面。

3.必须从正规渠道进货，经营的食品必须索证。

4.不得向学生出售过期、腐烂、变质及三无食用品(无厂名厂址，无生产日期，无保质期限的食品)。

5.超市若出售变质，过期食品，发生学生食物中毒，超市负责人负安全责任。

6.存放食品的仓库应当干燥、通风，采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其它有害昆虫及其孳生条件的措施，贮存食品的容器必须安全、无害，防止食品污染。

7.超市售货员在出售食用品时积极配合学校实际教育学生保护环境，不乱扔包装袋、瓶、纸等垃圾，负责超市周围的卫生清洁。

8.负责超市内外环境卫生，做到食品无灰尘，无污染，保证学生吃上放心食品。

9.认真做好防盗、防火、防毒、用电安全，不准私拉乱接电源。禁止将超市、烧饭处、住宿混用。超市经营场所不得添置娱乐设施。

10、凡因工作人员失职，或操作不当而对师生身体、学校声誉造成损害的将追究超市负责人责任，严重的直至追究刑事责任。

11、本责任书一式二份，由超市负责人和学校各执一份。

12、责任时限:xxx年七月三十日至xxx年七月三十一日。

责任人(签字)：xx。

学校(签字)：xx。

食品安全责任书

甲方(学校)：

乙方(供应方)：

为加强我校食堂安全卫生工作的.管理，落实管理责任，确保全校师生身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国食品卫生法》、《国务院关于进一步加强食品安全工作的决定》，现与食品供应方就食品安全签定如下安全责任状：

一、学校要与供货者签订食品卫生安全责任状。保证食品安全卫生，无腐烂变质现象。

二、如发现不安全、不卫生的食品，我校将采取拒收食品外，并取缔与其合作，同时并处罚100——500元现金。

三、送货商货到交于收货人，并双方签名，作好记录，以防出现问题，好层层追究。

四、供货商食品、生产单位要有良好的卫生安全条件，否则不与合作。

五、若出现食品安全事故，将由供应方负责。

甲方签字：乙方签字：

某某中学。

xxxx年xx月xx日。

食品安全责任书

为加强流通环节食品安全监管，进一步规范监管行为，强化监管人员监管责任意识，维护消费者身体健康、生命安全和辖区食品市场秩序，特与本所人员签订责任书。

一、各管理组对责任区内流通环节食品安全负监督管理责任，管理组负责人为责任区食品安全监管工作第一责任人，管理组要通过层层签订责任书等方式，明确每个监管人员的食品安全监管责任。

二、各管理组要加大对《食品安全法》等食品安全监管法律法规的宣传力度，督促分管责任区内的食品经营者履行进货查验（进货查验记录）、定期检查、不合格食品退市等法定责任和义务，对其索取票证和进销台帐加强指导和规范。

三、各管理组要按照“六查六看”的内容，加强对责任区内食品经营者主体资格、经营行为、食品质量、履行进货查验（进货查验记录）、定期检查、不合格食品退市等法定责任和义务的巡查和日常监管，严格对辖区内食品经营者主体资格的规范和管理，依法查处无照经营食品违法行为、未依法履行法定责任和义务行为、制售假冒伪劣和不合格食品的行为、仿冒知名食品特有的名称、包装、装潢的不正当竞争行为、违法食品广告行为、商标侵权行为，清查责任区内法律法规禁止经营的食品。

四、各管理组要要结合对责任区食品市场的巡查、专项检查、案件查处和受理消费者投诉等工作，及时、准确地将责任区内食品经营者对许可、登记事项遵守情况、法定责任和义务落实情况、日常监督检查结果、违法行为查处和食品经营者停止经营不符合食品安全标准的食品等有关监管信息录入食品经营者食品安全信用档案，并按相关规定，对责任区内的食品经营者信用进行评定，并实施信用分类监管。对有不良信用记录的食品经营者增加监督检查频次，加强监管。

五、各管理组要按照“六查六看”的内容开展食品市场巡查，如实填写《xxx工商局食品安全监督检查记录》，并经监督检查人员和食品经营者签字后归档。

六、各工商所要继续推行所村挂钩和食品安全社会监督员、企业食品质量管理员等制度建设，发动群众参与对食品市场的监督。

七、各管理组监管人员在监管工作中应当严格遵守工商行政管理部门依法行政、文明执法的规定，对涉嫌食品违法行为进行调查处理时要依法按程序进行。

八、各管理组应严格遵守上述责任内容，如有违反，工商所将按照《工商行政管理系统流通环节食品安全监督管理责任及责任追究办法》的有关规定上报追究责任。

本责任书一式两份，工商所存档一份，各管理组保存一份。本责任书自签订之日起生效，有效期为一年。

食品安全责任书

根据《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国食品卫生法实施条例》和政府、餐饮行业主管部门"食品药品监督管理局"的要求，落实食品安全工作责任制，强化食品安全工作的监督力度，做到责任到人，防患于未然，结合我公司生产经营的实际情况，特制定本责任书。

食品安全工作实行领导负责制，即由甲方主管食品安全的第一责任人和乙方各部门食品安全工作责任人。

1、各部门责任人必须保证实品原辅材料申购、采购、验收、登记、入库、开单、报帐、保管流程科学、合理生产加工过程严格、规范，对生产关键工序进行严格控制，责任到人，保证生产食品所用的原材料、添加济等符合国家有关规定，不使用非食用性原辅料加入食品。保证食品的容器、工具、设备安全，保持清洁，对食品无污染。

3、店经理、厨师长、驻店会计、财务后勤经理(主管)、采购、库管、电脑输单员每天必须定时验收供应商所提供的食品原辅材料，严格遵守公司对食品原辅材料的质量要求。严格验收保证食品原料新鲜，蔬菜类菜品原材料无腐烂、无虫害、无变质现实，对味精、食盐、酱油、醋等调味品、食品添加剂等加强管理，凡过期、变质、标识不清或感官性状异常的，一律不得使用。

4、店经理、厨师长、驻店会计、财务后勤经理(主管)、采购、库管、电脑输单员负责食品采购、查验以及台帐记录、报账复核等工作。采购人员要认真学习有关法律规定，熟悉并掌握食品原料采购索证要求。库管人员要妥善保管索证的相关资料和验收记录，不涂改、不伪造，其保存期限不少于食品使用完善后6个月。

5、店经理、厨师长、财务后勤经理(主管)、采购、库管、电脑输单员必须保证食品原辅材料申购、采购、验收、登记、报账、保管的流程科学、合理，完善食品原辅材料的索证索票工作，建立健全各项原辅材料建档建册工作，保证生产食品所用的原材料、添加剂等符合国家有关规定，不得购进非食用性原辅材料。保证食品的安全，杜绝食品原辅材料交叉污染。

6、吧台酒水员、收银人员每天必须根据公司要求对吧台酒水、饮料、香烟、食品、收银现金做好进销存登记建册工作，针对茅台、五粮液、香烟要单独登记每一瓶的编号，登记每一条香烟的条码。吧台酒水、饮料、香烟、食品必须由公司指定的并签订供货协议的供货商供货，严禁吧台酒水员和收银人员私自购进假冒伪劣酒水、饮料、香烟、食品。

7、店经理、厨师长必须加强食品生产经营人员健康监督和卫生知识培训，餐厅所有工作人员必须具有健康检查、卫生知识培训合格，对新进人员必须先办证后上岗;管理人员有责任对餐厅工作人员进行健康监督，对餐厅各岗位工作人员进行严格要求，培养其卫生习惯和卫生意识，真正做到各履其职，各负其责，发现问题及时处理。根据《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业食品卫生管理办法》中关于食品加工人员的卫生要求，对餐厅员工进行严格监督、管理。

8、按照《中华人民共和国食品卫生法》的有关规定，认真做好餐厅各部门的环境有害昆虫及其孳生条件。充分利用餐厅现有设施设备，保持餐饮用具洁净、消毒，符合国家有关卫生标准。

如各分公司须使用新菜品原辅材料(时令蔬菜除外)，都必须由公司物流部下发经签字加盖物流部鲜章的定价表准。任何部门任何人都可以向公司推荐供应商及食品原辅材料，但是所有推荐人要由此承担所有法律责任。推荐人首先需准备好相应的资质材料及产品报公司物流部登记，当日由物流部报餐饮公司处确定，再由物流部核价经张总签字加盖公章后才能使用。

公司遵循"谁开单、谁负责;谁采买、谁负责;谁验收、谁负责;谁签单、谁负责;谁报账、谁负责;谁领用、谁负责;"的原则，本责任书以《产品质量法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《食品生产加工企业质量监督管理办法》、《餐饮业食品卫生管理办法》等相关法律、法规的规定为执行细则，对违反其中任何条款由于相关责任人的工作失职所造成的事故或责任，将追究相关责任人的所有法律责任，并根据法律规定要求其对我公司造成的损失进行经济赔偿。

甲方(签字盖章或手印)：乙方(签字盖章或手印)：

食品安全责任书

为确保师生人身安全，根据上级有关安全工作要求，本着服务师生，安全第一的原则，经学校与食堂承包人协商签订本责任书。

一、牢固树立优质服务，安全第一的思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。

二、采购粮油、蔬菜必须渠道正常、票证等手续齐全，且保证在运输、储藏方面无污染。

三、饭、菜熟透，不向师生供应生冷、霉变食品，严防食物中毒事件发生。

四、食堂所有从业人员必须进行健康检查，执证上岗。各食堂必须办理卫生许可证。

五、协助值日教师维护好饭场秩序，严防拥挤、烫伤等不安全事故的发生。

六、严禁闲杂人员进入操作间。加强水源、电源管理，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗水塔，保证用水卫生。

七、要定期对食堂灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠工作，认真做好防疫工作。

八、学校要尽可能创造条件，为食堂正常运作提供良好环境。

九、安全工作实行责任追究制，发现不安全事故，视具体情况进行严肃处理，重大问题交由上级机关甚至司法机关处理。

十、本责任书每学年度签订一次，一式二份，学校、食堂工作人员各存一份，自签订之日起生效。

校长(盖字)：xxxx。

食堂工作人员(签字)：xxxx。

xxxx年xxxx月xxxx日。

食品安全责任书

医院食堂是医院食品安全工作的重要部门。加强食堂饮食卫生与安全是落实医院"安全第一"的基本策略。为了增强食堂的安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，落实安全工作责任制，根据食堂负责人的职责要求，特签订本责任书。

1、注意食堂人员的身体状况，每年要进行体检一次，做到人人持证上岗，保证身体健康，一旦发现食堂人员身体有异常，马上催促离开工作岗位。

2、大力宣传《食品卫生法》和预防食物中毒的有关知识，强化食堂人员卫生法制观念。督促炊事人员食品知识的'学习，提高炊事员卫生意识。

3、健全食品卫生管理制度、岗位责任制及预防食物中毒责任人制度，针对各重点环节落实相应的措施。

4、加大卫生基础设施的投入改建，及时修理一些设施、设备，严格功能分区，做到布局合理，防止交叉污染。

5、全面安排布置食堂卫生工作，抓好食堂管辖的室内外环境卫生，做到无灰尘、无污染、无油污，水沟要干净、畅通、无异味。

6、加强食物监督，经常性地检查食物情况，严禁生食水产品(海产品)上桌供应，不得购买变坏、污染的食物，熟食、冷盆菜时间不得超过4小时。

7、加强餐用器具的消毒工作，每次用餐后其用具都必须进行消毒。水池、锅及其他用具都要及时清洗干净。

8、经常督促全体炊事人员养成良好的卫生习惯和操作制度，工作时穿戴工作衣、工作帽，不戴首饰。要求天天搞好个人卫生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗头理发、勤换衣。

9、督促炊事人员注意用电、煤气的安全，对用电、用气结束时，要马上关闭。食堂门窗及时关好，人一旦离开随手关门关窗。

10、按食品卫生制度，督促炊事人员搞好食品卫生：做到生熟刀与案板分开，洗荤、蔬菜水池分开，清洗炊具做到一刮二洗三消毒四冲五保洁。

11、按不同的季节消杀四害，尤其夏秋两季作为蚊、蝇、蟑的消杀季，坚持采用综合治理，做到无蚊蝇蟑螂。

12、严格食品原料的定点采购和索证制度，确保来源的安全可靠。

13、经常关注食堂的用餐情况，一旦发生特殊情况马上报告。

二、处理。

1、食堂负责人违反上述有关规定，有失责行为，由领导班子会议研究，给予一定的处理。

2、发生饮食事故，经医院领导班子研究，经予严肃的处理;严重的交由上级部门或司法机关处理。

三、本责任书一式两份，食堂负责人和单位各执一份，自签订之日起生效，有效期为一年。

单位(盖章)xxx。

主管领导：(签字)xxx。

二零xx年五月十一日。

食品安全责任书

为了确保全校师生的身心健康，保证食品卫生安全，构建和谐学校，特与学校食堂从业人员签订安全职责书。甲方负责加强对学生的食品卫生安全教育，遵守就餐时的纪律，听从从业人员的'安排。甲方加强对食堂的卫生安全督促检查。乙方必须做好以下事项：

一、食堂的从业人员要按规定办理好相关手续，合法经营，严格执行《食品卫生法》，定期参加体检。

二、食堂从业人员要当天购买新鲜、无毒、无公害的物品。

三、所卖饭菜要清香可口，不能有异物残留其中。态度谦和，服务热情周到，关心师生身体。

四、所出售的食品要保证煮熟煮透，不得出售变质变味食品。食品实行留样制。

五、要按规定做到有储藏间、工作间，食品生熟分离，并根据季节的变化做好冷藏保鲜工作。

六、坚持好室内及周边环境清洁卫生，严禁他人进入操作间。

七、随时理解学校及上级的食品卫生安全检查，对所指出的问题及时整改;若对各级检查时提出的问题整改不及时或不整改，学校将提请有关部门予以强制执行。

八、若因食堂食品引起的学生中毒事件，将根据事故的大小由从业人员全部承担相应的经济、法律职责，学校概不负责。

九、此职责书一式二份，自签字之日起生效。

甲方签字(签章)：

乙方签字：

20xx年xx月xx日。

食品安全责任书

为了进一步加强农村食品安全工作，确保农村群众食品安全消费，推进农村食品安全“三网”（农村食品安全现代流通网、监管责任网、群众监督网）建设，根据20xx年度全乡治理“餐桌污染”建设“食品放心工程”工作方案的要求，特制定《官路乡各村20xx年度食品安全工作责任书》如下：

做到“五个有”：即对食品安全工作必须做到有分管领导、有工作方案、有责任单位、有工作制度、有专项经费。

（一）食品生产环节监管。

以建立规范食品生产基地为目标，充分发挥农村兽医、农技、卫生、水利等部门的技术力量作用，对本辖区内畜牧业、养殖业、种植业、水产品和饮用水的生产监管。

1、对畜牧业、养殖业和水产品的生产监管。

提供上市的猪、牛、羊等肉类牲畜，鸡、鸭、鹅等禽类产品，必须经过检疫，畜禽以及家鱼、鳗鱼、牛蛙等养殖产品，要在饲料和用药上严格把关。采取切实可行的措施，防止在饲料中使用违禁添加物、超量使用添加剂，严格控制用药。对有一定规模的饲养场，要建档管理，防止畜牧业、养殖业和水产品源头污染造成的食品药物残留、抗生素超标。

2、对种植业产品的生产监管。

粮食、油料、茶果菜及其他经济作物的生产，从生产环境保护开始，落实“合理施肥、安全用药”，加强指导和监督，严密控制高毒农药、高残留农药的使用期、使用量和使用范围，查封禁用药，防止种植业产品污染造成的食品农药残留和重金属超标。

3、加强饮用水的监管。

要努力实施《省千万农民饮水工程建设规划》，乡所在地供水设施覆盖率要达到100%，行政村供水设施覆盖率达95%以上；要按照《源水保护法》要求，对敏感区域重点排查有毒有害污染物企业、各类废渣坝和尾矿坝、放射源使用单位，查除生产、运输、储存、处置等可能污染源水的环境安全隐患；要保证供水水质，管网未梢水质合格率达95%以上；二次供水清洗率达80%以上，四项常规指标合格率达96%以上。

（二）食品加工环节监管。

以qs质量认证体系为目标，抓好粮、油、豆制品、肉禽蛋再制品及制酒、调味品、糕点蜜饯、儿童食品等农村食品的加工监管。

一是抓规范生产，遏制无证照加工食品，查处非食品原料加工食品行为；

二是监控违法使用，超量使用食品添加剂行为；

三是监控食品加工环节的环境、工艺，防止食品加工二次污染。

（三）食品流通环节监管。

以规范经营为目标，充分发挥工商部门的职能作用，加强农村集贸市场、副食品批零店等食品流通环节监管。

二是在乡主要农贸市场、墟市期间开展蔬菜农残、水产品甲醛快测检测；

三是落实不合格食品退市制度；

四是彻底解决乡所在地小食品店、食品小摊点无照经营的问题。

（四）食品消费环节监管。

以卫生、安全、健康消费为目标，充分发挥农村卫生部门的职能作用，加强餐饮业、集体食堂、小吃店和食品零售摊点的监管，督促业主完善设施、规范管理，改善食品加工卫生条件、提高质量意识，保证食品消费安全。

一是无证照餐饮业得到整治；

三是散装食品、非标食品销售行为得到规范；四是加强农村自办宴席食品安全管理，减少食源性疾病发生率；五是建立健全食物中毒事故应急处置预案，做到反应及时有效。

积极配合乡统一行动，在节假日及日常不定期牵头组织对集贸市场食品安全质量大检查，检查情况及时汇总到乡食安办。

一是利用墟市开展食品安全质量知识咨询活动；

二是利用墙报、黑板报等形式开展食品安全质量知识宣传活动；

四是及时报到食品安全工作实施情况。

积极配合乡食安办开展的全乡性食品安全专项整治工作。

食品安全责任书

为加强全镇食品安全监督管理工作，落实食品安全责任制，完善食品安全监督管理的长效机制，切实维护广大人民群众的食品安全，镇政府与各村（居）、各部门签订20____年食品安全责任书。

按照“强化对食品、药品、餐饮卫生等的监管，保障人民群众健康安全”的精神，根据市县相关文件要求，严把初级农产品生产和食品的生产加工、流通、消费各环节安全质量关，开展食品安全专项整治，完成食品信用体系试点建设，建立农村食品安全监督网络，加强群体聚餐的监管，确保无重大食物安全事故发生。

1、加强领导，制订方案。各单位、各村、各部门要成立食品安全领导机构，结合本单位、村、本部门的实际，落实专人负责，督促本单位、本村、本部门食品安全监督管理工作。

2、明确职责，形成制度。要按照县关于食品安全工作的相关文件要求，建立各单位、各村、各部门食品安全监管责任制和责任追究制度，把食品安全工作纳入工作议事日程，。

3、积极参与，畅通信息。各单位、各村、各部门要很积极参与镇食品安全办的活动，及时准确向镇食品安全办报送相关信息和情况，遇有重大食品安全隐患和食品安全问题，要在第一时间向镇食品安全办上报。

4、广泛宣传，严格监管。各单位、各村、各部门利用广播、标语等方式向人民群众宣传食品安全卫生知识，提高人民群众的食品安全意识，监管制售假冒伪劣和不符合卫生要求的食品，督促各相关监管目标向社会公开承诺诚信经营。

5、重大事项报告制度。各单位、各村、各部门对50人以上会餐情况要进行统计，并督促举办会餐的主办责任方及时向镇食品安全办上报情况，如果主办方未能及时上报，各单位、各村、各部门要负责上报。

1、本责任书作为对各单位、各村、各部门食品安全工作的考核依据，实施百分制计分考核。

2、发生一例不符合卫生标准的食品生产或销售；出现一例50以上人员聚餐未及时向镇食品安全办上报，均扣2分考核分。

3、食品安全考核结果作为年终目标综合考核的一项内容进行考核。

对年度食品安全工作成绩优秀的进行通报表彰；对不负责任、不依法履行职责的进行批评，造成食品安全事故的，按照食品安全法相关规定，追究相关责任人的责任。

责任单位：

责任人（签字）：

目标责任单位（章）：

责任人（签字）：

食品安全责任书

为确保师生人身安全，根据上级有关安全工作要求，本着服务师生，安全第一的原则，经幼儿园与食堂负责人协商签订本责任书。

一、牢固树立“优质服务，安全第一”的`思想意识，强化安全防范措施，排除一切不安全因素。

二、采购粮油、蔬菜必须渠道正常、票证等手续齐全，且保证在运输、储藏方面无污染。

三、饭、菜熟透，不向师生供应生冷、霉变食品，严防食物中毒事件发生。

四、食堂所有从业人员必须进行健康检查，执证上岗。各食堂必须办理卫生许可证。

五、协助值日教师维护好饭场秩序，严防拥挤、烫伤等不安全事故的发生。

六、严禁闲杂人员进入操作间。加强水源、电源管理，使用电器必须规范操作，经常检查线路，防止火灾发生，定期清洗水塔，保证用水卫生。

七、要定期对食堂灶具进行消毒，定期打扫环境卫生，定期进行灭蝇、灭鼠工作，认真做好防疫工作。

八、幼儿园要尽可能创造条件，为食堂正常运作提供良好环境。

九、安全工作实行责任追究制，发现不安全事故，视具体情况进行严肃处理，重大问题交由上级机关甚至司法机关处理。

十、如人为原因发生事故，按幼儿园奖惩制度执行。

本责任书每学年度签订一次，一式三份，自签订之日起生效。

园长（签字）：

分管领导：

食堂管理人：

食堂工作人员：

单位：

***年*月*日。