医疗纠纷索赔申请书（实用19篇）

申请书的目的是让评判人员对你产生兴趣，并希望更进一步了解你的能力和背景。以下是一份精心准备的工作申请书范文，希望对大家的职业发展有所启示。

索赔申请书

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

1、申请标题;。

2、正文：当事人概况。病原情况;。

3、住院地点、时间、开支状况等;。

4、提出要求;。

5、落款（供参考）。

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）。

第三项填保险单资料。

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）。

xx保险公司：

我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

xx年xx月xx日。

医疗纠纷鉴定申请书

医疗纠纷司法鉴定在现代社会，医疗纠纷不断，医患关系紧张，如何处理好医患纠纷。如何打赢医疗官司。如何最大限度的保护患者的合法权益。是医疗律师不得不面对、不得不解决的问题，医疗纠纷司法鉴定。

医疗纠纷不仅涉及到法律知识、医学知识，还涉及到司法鉴定知识。律师不是医生，关于专业性极强的医疗纠纷诉讼案件，笔者认为能否胜诉，关键在于司法鉴定。

从患者就诊开始，患者与医院的医疗服务合同关系就成立了。患者作为消费者，同意的是医院提供的医疗服务，医院有义务保障患者的生命权、健康权与知情权，患者有义务配合医院的医疗工作，不得隐瞒病情，不得虚假陈述，不得拒绝治疗。

在整个医疗过程中（包含但不限于抢救、诊断、手术、护理与康复过程等），由于患者处于劣势地位，加上对医疗知识的欠缺，很难对自己的病情做出正确的推断。而且，医疗行为存在着巨大的风险，医院在医疗过程中，可能违反医疗常规，如患者被没有医师资格的人抢救、诊断与医疗;患者被错诊、漏诊与误诊;患者被错误的施行手术、护理与用药;患者在不知情的情况下消费高额医疗费用等等，导致医患纠纷剑拔弩张。

者是否构成残疾。构成残疾的程度。是否需要护理依靠。需要护理依靠的时间。是否需要二次手术。二次手术的费用。医院的医疗行为与患者的原发性疾病是否有因果关系。医疗费用是否合理。医疗处置是否得当。......这些问题是医疗纠纷中经常遇到的问题，也是医患双方争议的焦点，笔者作为长期从事医疗纠纷诉讼与司法鉴定代理的律师，抛砖引玉，谈谈医疗纠纷中司法鉴定的种类及注意事项。

患者及其家属认为医院的医疗行为构成医疗事故的，能够向医院住所地的医学会申请医疗事故技术首次鉴定，通常是区（县、县级市）级医学会。假如患者病情严重，影响恶劣的，能够向省（自治区、直辖市）级医学会申请首次鉴定。

患者或者医院对首次鉴定不服的，能够在一定的期限内，向上一级医学会申请再次鉴定，再次鉴定具有最终的鉴定效力，患者与医院不能申请再次鉴定。

在北京地区，首次鉴定的费用是3000元，再次鉴定的费用是3500元，由申请鉴定的一方垫付，由败诉方承担。

科学性、权威性很难令人信服。

由于患者与律师缺乏必要的医学知识，导致医疗事故技术鉴定“难于上青天”。即使构成医疗事故的，根据国务院制定的《医疗事故处理条例》索赔，当事人也往往是“赔了夫人又折兵”，导致患者雪上加霜、身心憔悴，司法鉴定《医疗纠纷司法鉴定》。

在北京地区，更多的患者与律师选择了国家司-法-部与xx省司法局公告在册的、有鉴定资质的司法鉴定机构，做医疗过错鉴定。

医疗过错鉴定是最近几年出现的一种新的司法鉴定类型，是对医疗事故技术鉴定的必要补充与合理监督。患者能够不经医疗事故技术鉴定而迳行选择医疗过错鉴定，或者者对不构成医疗事故，无法参照《医疗事故处理条例》进行索赔，但医院确实存在医疗过失的情形，患者选择医疗过错鉴定是一种明智的举措。

这样以来，患者做医疗过错鉴定有更大的把握与选择余地，;不像申请医疗事故技术鉴定，患者只有抽签的权利，没有其他选择的机会，而且医学会的专家“神龙见首不见尾”，让患者感受到自己花了鉴定费，专家却在“帮医院说话”。

北京地区能做医疗过错鉴定的司法鉴定机构只有四五家，收费通常在6000元左右，基本上只同意法院与律师所的委托。

笔者认为，患者认为医院的医疗行为构成医疗事故或者存在。

医疗过错的，直接起诉到法院，然后原被告双方在法院的主持下共同委托医学会做医疗事故技术鉴定，或者委托有鉴定资质的司法鉴定机构做医疗过错鉴定，并不可取，是一种极其冒险的做法，极有可能加重患者的经济负担与败诉风险。

笔者认为，比较可行的做法是，律师在同意委托后，应当向法医咨询做医疗事故或者医疗过错鉴定的可行性。假如法医根据患者的活动受限情况与患者提供的诊断证明书、病例复印件与片子（如x光片、ct片），认为构成医疗事故或者医疗过错的，律师能够对比《医疗事故处理条例》与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，计算一下是医疗事故赔偿的多，还是医疗过错赔偿的多。

假如医疗事故赔偿的多，律师能够积极准备医疗事故技术鉴定;假如医疗过错赔偿的多，代理人能够动员患者做医疗过错鉴定。

作为律师一定要选好案由，比如。人身损害赔偿纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、医疗服务合同纠纷与医疗过错损害赔偿纠纷等。

三、伤残程度鉴定。

有的患者由于医院的医疗过失行为，导致肢体或者某种器官被截肢或者摘除，或者尽管没有被截肢或者摘除，但是存在着一定程度的功能障碍。

在这种情况下，律师应建议患者在做医疗过错鉴定的同时，要求司法鉴定机构做伤残程度鉴定。

关于医疗过错鉴定成立的，患者确实构成残疾的，做伤残程度鉴定对最大程度的保护患者的合法权益至关重要。假如定上残，就能够为患者主张伤残赔偿金、被抚养人生活费（通常是指具有抚养关系的父母、子女）、误工费（假如能够定残的话，误工费能够计算到定残之日前一天）与必要的精神损害抚慰金。

假如定不上残，则这些项目的赔偿则无从谈起。

伤残分为十个等级，一级最重（植物人状态），赔偿系数为100%;十级最轻，赔偿系数为10%。

假如患者是城镇居民，北京地区2006年城镇居民人均可支配收入是19978元，按照十级伤残计算，患者的伤残赔偿金是：20年x19978元x10%==39956元。

假如患者是农村居民，北京地区2006年农村居民人均纯收入是8620元，按照十级伤残计算，患者的伤残赔偿金是：20年x8620元x10%==17240元。

医疗纠纷赔偿申请书范文

民族汉身份证号***788住址虞城县古王集乡李大夫庄村。

被申请人商丘市第一人民医院法定代表人。

事实与理由：

一、事情经过。

2015年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题。

1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。

2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

索赔申请书

__________保险公司：

我叫_______________，年龄_____岁，所在学校____________________。________年_____月_____日_____时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费_______________元，因我办理贵司保险，（保险单号____________________，保险名____________________，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼！

申请人：_______________。

__________年__________月__________日。

索赔申请书

________________公司：

_____年_____月__________日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人_______________（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用_______________。（元）。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00元。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00元。

横梁：中间部分压损800.00元。

电机上罩50.00元。

包装箱450.00元。

修理设备运输费400.00元。

设备修理人工费1200.00元。

费用合计6100.00元。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

____________公司。

_______年________月________日。

索赔申请书

工程名称：

致：(监理单位)。

根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔金额的.计算：

附：证明材料。

承包单位(章)__________。

项目经理_____________。

日期_____________

索赔申请书

申请人：______，男，______年______月______日生，汉族，住______市______区______街______号______房。

申请事项：请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

事实与理由：

______年______月______日______时______分，申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289km+800m时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人______，______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定：

一、申请人______驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

二、______驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

三、乘车人______，______不负事故责任。事后，申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者______，______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担______285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担______8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担______254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担______8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请人：______

______年______月______日

索赔申请书

当事人于年月日时在地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：

调解涉及交通事故的所有赔偿费用。

申请人(代理人)：

二、车祸后索赔程序怎么走。

交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

1、己方全责。

并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

2、对方全责。

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

索赔申请书

我叫，男，汉族，___年___月______日出生，家住___市___镇___村，身体残疾，在小的时候生了一场高烧不退所导致的小儿麻痹症，右半个身体不能自理，致使家庭导致困难，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力或固定的生活来源，常常是吃了上顿没有下顿，生活特别艰苦。

幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有党能救我于水火之中。于是，几经思考，特向党申请低保，以度过艰苦的时日。

我有理由相信伟大的`中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。请求政府根据，《农村低保》给予我最低的生活保障。

此致

敬礼!

申请人：

______年______月______日

【延伸】

一、到户口所在地居委会提出书面申请并填写一式四份的特殊困难救济申请表加盖公章，并出具相关证明材料，（户口雹身份证、残疾证，检查原件留复印件一份）

三、材料齐全后交区残联，由区残联开会讨论审批。四类补助标准：重残每月200元，低保每月100元，半年审批一次；残疾大学生学费补助：大专每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；临时困难根据残疾人的实际困难给予补助（包括子女读书、住房困难、安装假肢、重病住院等无法支付费用）标准为1000--3000元，每年申请一次。

联规定每周三下午为办理残疾人证时间），区残联由街道办证材料日起计，五个工作日内办结。

没有专门的残疾人补助.如果是残疾人,一般可以领取的补助是最低生活保障金

最低生活保障金

申请办理城市居民最低生活保障金的人员，要以户为单位，持户口本、居民身份证和收入证明等，向户口所在地的居（村）委会提出书面申请。对于人户分离的申请人员，由申请人现居住地的居（村）委会协助做好调查取证工作，并将有关证明提供给申请人户口所在地的居（村）委会。申请低保家庭成员户口不在同一地区，要向其家庭主体户口所在地区居委会提出申请，其他不在此地的成员，应提供由其户口所在地的街道、乡镇出据的有关证明等。

如何申请最低生活保障金？

专家解答：按照国务院发布的《城市居民最低生活保障条例》，持有非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有权从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利。申请享受城市居民最低生活保障待遇，由户主向户籍所在地的街道办事处或者镇人民政府提出书面申请，并出具有关证明，填写《城市居民最低生活保障待遇审批表》，由城市居民所在地的街道办事处或镇人民政府初审，并将有关材料和初审意见报送县级人民政府民政部门审批。

下列三类人员可以申请城市居民最低生活保障金：

1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；

3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。

索赔申请书

20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。

横梁：中间部分压损800.00。

电机上罩50.00。

包装箱450.00。

修理设备运输费400.00。

设备修理人工费1200.00。

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

申请人：_____________。

_____年_____月_____日。

索赔申请书

申请事项：

支付申请人保险赔偿款xxx元。

事实与理由：

20xx年xx月17日上午9时许，申请人经xx车主xxx许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤xxx（农村户口，在城市连续居住1年以上），经xx医院抢救无效死亡。xx公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与xxx的父母达成赔偿协议，并赔偿xxx的父母各项费用合计xxx元。根据xxx车主xx与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿xxx父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司xx支公司

申请人：

年月日

工程索赔通知书

商务英语索赔信函

索赔理由及依据的英语信函

火灾事故索赔纠纷上诉状

交通事故索赔起诉书

交通事故索赔起诉状

商务英语外贸英语信函：索赔理由及依据

商务英语外贸英语信函之索赔理由及依据

商务英语外贸英语信函索赔分析10例

索赔申请书

发货方。

收货方。

第三方托运单号。

索赔公司名称起运城市目的城市。

索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元。

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。

丢失全部部分破损潮湿污染。

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物。

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1.托运书。

2.运单3.签收单。

4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）。

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章。

索赔日期

索赔申请书

年龄：xx岁。

身份证号：xxxxx。

住址：xxx市xxx社区x组xx号。

电话：xxxx。

申请人：xx公司事实与理由。

申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：

日期：

索赔申请书

原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：

被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

__x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。

原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院。

具状人：

索赔申请书

北京货运有限责任公司：

_____年_____月_____日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。

横梁：中间部分压损800.00。

电机上罩50.00。

包装箱450.00。

修理设备运输费400.00。

设备修理人工费1200.00。

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的.修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京有限责任公司。

_____年_____月_____日。

索赔申请书

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的'房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局。

xx年xx月xx日。

索赔申请书

致：xx矿业有限责任公司技改部。

xx中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的'人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

装栽机7x一小时200元x12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电。

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

xx中原建司十四项目部。

20xx.6.23。

索赔申请书

性别：___

年龄：______岁

身份证号：____________

住址：____________

电话：____________

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的`本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:____________

日期：_____年_____月_____日

索赔申请书

___保险公司：

我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

此致

日期：20__年__月__日