防溺水事故安全承诺书(优质20篇)

小编: 字海

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防溺水安全承诺书

学生是祖国的未来,是家庭的.希望;让每一个学生都健康成长,是全社会共同的愿望。与学校共同教育好自己的孩子是每个家长应尽的责任和义务;作为孩子的法定监护人,一定做好对孩子的预防溺水等安全防范和教育工作,并做出以下承诺:

1、我已知晓学校开展的防溺水专项教育,已清楚居住地附近河流、水库、池塘等水文特征及危险性,充分认识溺水事故的危害。我一定选择正确的家庭教育方式,让孩子切实认识到溺水事故的危害,避免溺水事故的发生。

2、我一定做好预防溺水的家庭教育。坚持每天安全提醒教育,经常教育孩子做到“六不一会”:不在无家长或教师带领下私自下水游泳;不擅自与他人(同学)结伴游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;上下学途中、节假日不到江(河)、水库、池塘等地戏水玩耍;不熟悉水性的学生不擅自下水施救(尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救,要智慧施救,立即寻求成人帮助)。学会基本的自护、自救方法和技能。

3、我一定尽到监护责任:在孩子上学、放学途中,双休日、节假日这些时段做好孩子的安全教育、监护工作,尽到监护人责任,确保孩子的生命安全。

4、我一定加强与学校联系,高度重视对孩子的安全教育与监护,及时掌握孩子的活动去向,消除安全隐患。

5、自愿为孩子购买学生意外伤害等保险。

班级名班主任(签字)。

学生姓名:监护人(签字)。

防溺水安全承诺书

020xx年开学以来,某省……等地连续发生多起学生校外私自下水游泳溺水死亡事故,令人痛心疾首。为有效预防溺水事故,保障未成年人生命安全,我校向教育主管部门作出如下承诺:

1.学校加强对预防学生溺水工作的组织领导,建立预防学生溺水工作网络体系,成立以校长为组长,其他校班子成员为副组长,各学科组长和班主任为成员的专题溺水教育宣传工作领导小组,校长与班主任、教师签订预防学生溺水教育承诺书,将预防学生溺水教育责任分解到每一位老师,真正做到一级抓一级层层抓落实。

2.学校将防溺水安全教育纳入课程计划,针对学生生理、心理特点,深入开展预防溺水专题教育。

3.通过校园广播、板报、宣传画册、家长会、视频等各种形式对学生开展预防溺水和自护自救的安全警示教育,向学生宣传溺水的危害,讲授预防溺水的相关知识。

4.建立健全学生请假、离校、交接等安全管理制度,学生非正常时间离开学校必须得到家长的同意。低年级的学生,应当由家长亲自交接并办理相关手续,家长无法接送的,应当出具相关的材料。

5.正常上课期间,学校老师应当掌握学生的动向,发现学生非正常离校的,应当及时通知家长,家长也不知学生下落的,应当及时报警并寻找。

6.在学生假期离校前,开展安全警示教育,提醒学生注意水边游玩、游戏和戏水安全。

7.进一步加强与家长的联系,通过家长会、短信、家访等多种形式,加强对学生及家长的教育引导,及时向家长发布安全预防提醒,提醒家长务必承担起学生离校状态的安全监管职责、特别是在放学后、周末和节假日加强对学生的教育和看护。

9.学校应按照云南省教育厅有关文件要求,购买‘校方综合防范保障保险’,完善学校保险保障机制,促进校园安全稳定。

教育主管部门:负责人(签字):。

学校:校长(签字):。

防溺水安全承诺书

学生是祖国的未来,是家庭的希望;让每一个学生都健康成长,是全社会共同的愿望。与学校共同教育好自己的孩子是每个家长应尽的责任和义务;作为孩子的'法定监护人,一定做好对孩子的预防溺水等安全防范和教育工作,并做出以下承诺:

1、我已知晓学校开展的防溺水专项教育,已清楚居住地附近河流、水库、池塘等水文特征及危险性,充分认识溺水事故的危害。我一定选择正确的家庭教育方式,让孩子切实认识到溺水事故的危害,避免溺水事故的发生。

2、我一定做好预防溺水的家庭教育。坚持每天安全提醒教育,经常教育孩子做到“六不一会”:不在无家长或教师带领下私自下水游泳;不擅自与他人(同学)结伴游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;上下学途中、节假日不到江(河)、水库、池塘等地戏水玩耍;不熟悉水性的学生不擅自下水施救(尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救,要智慧施救,立即寻求成人帮助)。学会基本的自护、自救方法和技能。

3、我一定尽到监护责任:在孩子上学、放学途中,双休日、节假日这些时段做好孩子的安全教育、监护工作,尽到监护人责任,确保孩子的生命安全。

4、我一定加强与学校联系,高度重视对孩子的安全教育与监护,及时掌握孩子的活动去向,消除安全隐患。

5、自愿为孩子购买学生意外伤害等保险。

班级名 班主任(签字)

学生姓名: 监护人(签字)

年 月 日

防溺水事故安全承诺书

学生安全工作重于一切,保障学生安全是学校、家长的首要任务。加强教育、自觉行动、自我保护是维护生命安全的重要手段。现在天气炎热,许多学生喜欢游泳、玩水,为了共同营造平安和谐的`安全环境,共同肩负起学生安全责任,杜绝溺水事件发生,特签订以下防溺水安全责任书。

1、学校、家长、学生必须保持安全警惕性,预防溺水事件发生。

2、学校、家长必须时刻对学生进行防溺水安全教育。学校通过班会、讲座等形式对学生进行防溺水安全教育,教育学生不玩水、不涉水、远离水域,避免一切可能发生的溺水事件。

3、家长及学生要全权承担学生在校外的一切溺水事件的责任。家长要自觉、主动地监督或接送学生按时上学、放学,监护学生在校外的一切安全行为,防止溺水事件发生。

承诺人:xx。

时间:20xx年xx月xx日。

防溺水安全承诺书

学生的安全工作重于泰山。进入夏季,为进一步加强学生的防溺水及安全教育工作,保证学生的安全,班主任作出如下承诺:

1.坚持“安全第一、预防为主,教育为先”的原则,将安全工作重心切实转移到预防上来,严格贯彻执行《小学安全管理办法》和《小学公共安全教育指导纲要》的规定和要求。

2.进一步依法加强对学生的安全教育和日常管理工作,要求学生做到“六不一会”:不在无家长或教师带领下私自下水游泳;不擅自与他人(同学)结伴游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;上下学途中、节假日不到江(河)、水库、池塘等地戏水玩耍;不熟悉水性的学生不擅自下水施救;学会基本的自护、自救方法和技能。

3.熟悉学校附近或班级学生到的村周围的河段及池塘的特点,有针对性的对学生进行必要的教育。教育学生如遇同伴或发现他人溺水,在确保安全的情况下,降低重心借助棍、绳和衣服等可用于救生的器材进行施救,同时大声向成人求助,或打110求助。

4.利用班会、主题班队会(或团会)、国旗下的讲话、黑板报等多种形式,对学生深入开展预防溺水安全教育,并使这项工作制度化、常规化、经常化,不断增强学生的安全意识和自救自护能力,切实降低溺水死亡事故的发生率。

5.每天上课前及时清点人数,并了解学生下河游泳动向,做到及时发现,及时制止。做好每天上、下午放学最后一节课,开展“每天5分钟”防溺水等事故教育提醒工作,建立健全学生请假、离校、交接等安全管理制度,学生非正常时间离开学校必须得到家长的同意。低年级的学生,应当由家长亲自交接并办理相关手续,家长无法接送的,应当出具相关的材料。

6.广泛开展“安全教育进家庭”活动,深入学生家庭,特别是留守儿童、外来务工人员子女等特殊家庭,宣传安全知识,提醒家长(监护人)履行好安全监管责任;与每位学生、家长(监护人)签订预防溺水承诺书、发放《致全国中小学生家长的一封信》到每个家庭、家长、学生手中;通过家长会、家访、小手拉大手、学校网络、qq群、微信、电话、校讯通和手机短信等多种形式,经常性地联系家庭、家长,经常提醒他们时刻关注孩子安全,履行监护责任,加强安全监管。

7.认真落实信息报告制度,发现学生溺水情况及时施救并及时报告学校。因教育不当,或管理不到位,导致学生发生安全问题,承担相应责任。

学校:校长(签字):

防溺水安全承诺书

20xx年寒假已经来临,为确保过一个平安、快乐、充实的假期,我郑重做如下承诺:

1、语言上讲文明,行为上讲规范,学习上讲刻苦,生活中讲卫生,活动中讲合作,集体中讲团结,家内外讲节约,校内外讲安全。

2、不乱贴乱画、乱扔杂物;不践踏草坪、损毁花草树木;不违反交通规则;不私拿公物、破坏公共设施。

3、遵纪守法,遵守社会公德,使用礼貌用语,态度友善,做一个讲文明、懂礼貌的好孩子。

4、自觉遵守社会公德,遵守公共秩序,不到危险的地方去,不玩危险的物品,不独自外出,不到江河、水库或山塘等地玩耍。

5、不燃放烟花爆竹、不看不健康的书籍、录像,不浏览不健康网站,不参加封建迷信活动,不进入营业性网吧等场所,自觉抵制各种不良文化影响。远离毒品、珍惜生命。

6、出行时自觉遵守交通规则、法规,不在公路上玩耍或追逐打闹,不乘坐无牌、无证等不符合交通营运法规的车辆。

7、注意饮食卫生,讲究健康饮食,不购买和食用“三无”食品,防止疾病的发生。

8、增强自我保护意识,提高防范能力、自救能力和辨别是非的能力,防止受骗上当,防止盗窃偷抢,防止出现拐骗事件。

xxx。

20xx年xx月xx日。

防溺水安全承诺书

我向父母亲及学校郑重承诺:

1.未经父母或其他监护人同意不下水游泳;。

2.不擅自邀请其他同学下水游泳;。

3.不跟不会游泳的监护人下水游泳;。

4.不到水库、池塘、湖边或者建筑取土形成的水坑边玩耍、戏水;。

5.在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下,不冒然下水救人,我会采取大声呼救或者报警(110)等措施。

学生签名:

20xx年月日。

防溺水安全承诺书

生命最为宝贵,我郑重的向家长和老师承诺,牢固树立“珍爱生命,安全第一”的意识,严格规范自己的行为,时时处处谨慎小心,严防各类安全事故,确保自己的生命安全。在防溺水方面,我保证做到以下几点:

1、认真学习预防溺水安全知识,服从学校管理,珍爱生命,远离危险水域。

2、上下学路上、节假日不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的.水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不擅自下水手拉手施救落水同伴。

3、上下学路上、节假日,我不私自或擅自与同学结伴到江河、水库、人畜饮用水池、建筑施工形成的水塘等危险水域玩耍、戏水,不私自到江河、池塘边钓鱼、捉鱼,防止溺水事故的发生。

4、其他同学邀约自己私自到河塘游泳或玩耍时坚决不去,发现其他同学私自到河塘游泳或玩耍时及时劝阻,并及时向家长或学校老师报告。

5、节假日在家服从家长管理,需要外出时要向家长说清楚到什么地方、与什么人在一起、做什么事、什么时间回家,家长允许后才能外出。

我一定要珍爱生命,学会保护自己和他人,确保自身平安,请家长放心,请老师放心!

本承诺书一式两份,学校存一份,学生本人留存一份。

班级:__。

班主任(签名):__。

学生(签名):

监护人(签名):__。

20__年3月1日。

防溺水安全承诺书

我郑重的向家长和教师承诺:牢固树立“珍爱生命,安全”的意识,严格规范自己的行为,时时谨慎小心,严防各类安全事故,确保自己的生命安全。在防溺水方面,我保证做到以下“七不”:

一、不私自下水游泳;

二、不擅自与同学结伴游泳;

三、不在无家长或监护人带领的情况下游泳;

四、不到无安全设施、无救护人员的水域游泳;

五、不在水域边洗手、洗东西;

六、不到水边玩耍、嬉戏;

七、不盲目下水施救。

我很珍爱生命,我会保护自己,我能天天平安,请家长放心,请教师放心!

xxx。

xx年xx月xx日。

防溺水安全承诺书

预防溺水承诺书(班主任)

学生的安全工作重于泰山。进入夏季,为进一步加强学生的防溺水及安全教育工作,保证学生的安全,班主任作出如下承诺:

1.坚持“安全第一、预防为主,教育为先”的原则,将安全工作重心切实转移到预防上来,严格贯彻执行《小学安全管理办法》和《小学公共安全教育指导纲要》的规定和要求。

2.进一步依法加强对学生的安全教育和日常管理工作,要求学生做到“六不一会”:不在无家长或教师带领下私自下水游泳;不擅自与他人(同学)结伴游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;上下学途中、节假日不到江(河)、水库、池塘等地戏水玩耍;不熟悉水性的学生不擅自下水施救;学会基本的自护、自救方法和技能。

3.熟悉学校附近或班级学生到的村周围的河段及池塘的特点,有针对性的对学生进行必要的教育。教育学生如遇同伴或发现他人溺水,在确保安全的情况下,降低重心借助棍、绳和衣服等可用于救生的器材进行施救,同时大声向成人求助,或打110求助。

4.利用班会、主题班队会(或团会)、国旗下的讲话、黑板报等多种形式,对学生深入开展预防溺水安全教育,并使这项工作制度化、常规化、经常化,不断增强学生的安全意识和自救自护能力,切实降低溺水死亡事故的发生率。

5.每天上课前及时清点人数,并了解学生下河游泳动向,做到及时发现,及时制止。做好每天上、下午放学最后一节课,开展“每天5分钟”防溺水等事故教育提醒工作。

6.广泛开展“安全教育进家庭”活动,深入学生家庭,特别是留守儿童、外来务工人员子女等特殊家庭,宣传安全知识,提醒家长(监护人)履行好安全监管责任;与每位学生、家长(监护人)签订预防溺水承诺书、发放《致全国中小学生家长的一封信》到每个家庭、家长、学生手中;通过家长会、家访、小手拉大手、学校网络、qq群、微信、电话、校讯通和手机短信等多种形式,经常性地联系家庭、家长,经常提醒他们时刻关注孩子安全,履行监护责任,加强安全监管。

7.认真落实信息报告制度,发现学生溺水情况及时施救并及时报告学校。因教育不当,或管理不到位,导致学生发生安全问题,承担相应责任。

学校: 校长(签字)

班级: 班主任(签字)

年 月 日

防溺水事故安全承诺书

在每年发生的中小学生安全事故中,溺水是造成农村中小学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临,中小学生发生溺水事故又进入高发期,历年全国各地陆续发生多起中小学生(幼儿园)溺水身亡的`事故,教训十分惨痛。本着“安全第一,预防为主”的精神,为了学生的健康和安全,学校以班为单位与各位学生家长(监护人)签定防溺水安全承诺书,学校和家长必须提高安全意识,增强安全责任意识,共同加强防溺水教育,同时承担相应的教育管理责任。

1、在上学、放学途中要结伴而行,按时到校、回家。

2、要教育学生做到“六不”:不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的学生不擅自下水施救。

3、一旦发现有人溺水,应及时呼救,让成年人来抢救,未成年学生切不可盲目下水施救。

(一)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;

(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;

(四)其他在学校管理职责范围外发生的。

x年级x班。

学生(签名):

学生家长或监护人(签章):

xx中学。

20xx年x月x日。

防溺水安全承诺书

夏天到了,这是一个危险的时期,也是学生溺水事故的高发时期。为了使学生能够安全地度过夏天,学校正在进行特殊教育以防止溺水。为了使这次教育取得良好的效果,我们真诚地希望得到您的关注和合作,并签署以下承诺:

1、未经父母或者其他监护人同意,不得在水中游泳;

2、不得擅自邀请其他学生在水中游泳;

3、不要和不会游泳的监护人一起游泳;

4、不要在河流、运河、沟渠或建筑土形成的水坑附近玩耍、嬉戏和嬉戏;

5、当你看到有人掉进水里,而你无法自救时,你将无法避免或

我会在跳入水中救人时采取大喊救命或报警(110)等措施。

xxx

20xx年xx月xx日

溺水安全承诺书

亲爱的家长同学们:

溺水一直是学生非正常死亡的主要原因,夏季将至,是学生溺水事故的危险期和高发期。为了让学生们能够安全地度过这个夏天,学校正在开展防止溺水的特殊教育。为了使这一教育产生良好的效果,我们真诚希望得到您的关注与合作,并签署以下承诺:

我郑重向父母和学校承诺:

1.未经父母或者其他监护人同意,不得在水中游泳;

2.未经父母或其他监护人同意,不得在学校、周末、节假日等期间在河(塘)内游泳。

3.不得擅自邀请其他学生在水中游泳;

4.不要和不会游泳的监护人一起游泳;

5.不要在河流、运河、沟渠或建筑土形成的水坑附近玩耍、嬉戏和嬉戏;

6.如果我看到有人落水,我无法自救,我会采取呼救或报警(110)等措施。

受允诺人的签名:

家长签名:

日期:20xx年xx月xx日

防溺水安全承诺书

学校防溺水安全教育深入细致,老师再三强调苦口婆心,溺水死亡事故令人痛心、揪心。在此,我向学校、家长郑重承诺如下:

1、校外一切自觉服从家长监护人监督管理和教育,珍爱生命,增强防溺水意识。

2、不在没有监护人陪同的情况下,到水库、池塘、河流等水源处游泳、洗澡或玩耍等。

3、不私自或结伴到水库、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

4、在校期间,自觉遵守学校纪律,有事出校要履行请假手续。

5、自觉遵守学校防溺水安全规章制度,牢记老师的安全教育要求;发现有人溺水,要冷静处理,不下水营救,立即向周围的大人大声呼救,或利用救生器材或当时可以利用的竹竿、木板、绳索等物件进行营救。

6、自觉履行安全信息员职责,发现同学到水域处玩耍、下水立即报告老师,绝不姑息迁就。

请老师、同学、家长监督。

承诺人:xxx。

20xx年xx月xx日。

防溺水安全承诺书

我向父母亲及学校郑重承诺:

1、遵照学校要求,坚决做到不到危险水域旁游玩。

2、不到沟港河道、池、井边等可能发生落水的危险区域玩耍、戏水。

3、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下,不避而不见或者盲目下水救人,我会采取大声呼救或者报警(110)等措施。

4、做到按点午息、不迟到、不早退、严格按学校规定去做。

学生签名:

班级:xx年级xx班

年 月 日

防溺水安全承诺书

学校防溺水安全教育深入细致,老师再三强调苦口婆心,溺水死亡事故令人痛心、揪心。在此,我向学校、家长郑重承诺如下:

1、校外一切自觉服从家长监护人监督管理和教育,珍爱生命,增强防溺水意识。

2、不在没有监护人陪同的情况下,到水库、池塘、河流等水源处游泳、洗澡或玩耍等。

3、不私自或结伴到水库、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

4、在校期间,自觉遵守学校纪律,有事出校要履行请假手续。

5、自觉遵守学校防溺水安全规章制度,牢记老师的安全教育要求;发现有人溺水,要冷静处理,不下水营救,立即向周围的大人大声呼救,或利用救生器材或当时可以利用的竹竿、木板、绳索等物件进行营救。

6、自觉履行安全信息员职责,发现同学到水域处玩耍、下水立即报告老师,绝不姑息迁就。

请老师、同学、家长监督。

承诺人: 年级 班 学生(签名)

20xx年6月20日

防溺水安全承诺书

随着夏季的来临,遇溺事故进入“高发期”,针对村里河涌鱼塘较多的水乡环境,以及我校安全工作实际,遏制遇溺事故的发生,营造平安和谐的校园和家庭,与同学们签订“五不承诺书”,请大家以实际行动来实现诺言。希望同学们树立“生命宝贵、安全第一”的思想,做遵纪守法、诚实守信的孩子。

1、不准私自下水游泳、玩耍。

2、不擅自与同学结伴私下游泳。

3、不到无安全设施、无救护人员的水域游泳。

4、不在无家长或老师带领的情况下游泳。

5、不到不熟悉的水域游泳。

6、不熟悉水性的学生不擅自下水施救。请家长承担起监护和教育责任。

xxx。

20xx年xx月xx日。

防溺水安全承诺书

我郑重的向家长和教师承诺:牢固树立“珍爱生命,安全”的意识,严格规范自己的行为,时时谨慎小心,严防各类安全事故,确保自己的生命安全。在防溺水方面,我保证做到以下“七不”:

一、 不私自下水游泳;

二、 不擅自与同学结伴游泳;

三、 不在无家长或监护人带领的情况下游泳;

四、 不到无安全设施、无救护人员的水域游泳;

五、 不在水域边洗手、洗东西;

六、 不到水边玩耍、嬉戏;

七、 不盲目下水施救。

我很珍爱生命,我会保护自己,我能天天平安,请家长放心,请教师放心!

承诺人:(学生签名):

学生家长(签名):

20xx年5月日

防溺水安全承诺书

各位同学及家长:

溺水事故是造成我县学生非正常死亡的头号杀手,20__年全县因溺水死亡的学生数占全县非正常死亡学生总数的45%。

暑期即将来临,而暑期又是学生溺水事故的.高发期。由于我县境内瓯江流域较长,山塘水库及建筑取沙土形成的水坑较多,且水情险恶,每年都有学生因下水游泳、戏水而溺水死亡的事故发生,为使学生能安全度夏,学校正在开展防溺水专项教育。

为使该项教育起到更好的效果,我们殷切希望能得到你们的关注和配合。

承诺人:

20__年__月__日。

防溺水安全承诺书

学生的安全工作重于泰山。进入夏季,为进一步加强学生的防溺水及安全教育工作,保证学生的安全,班主任作出如下承诺:

1、坚持“安全第一、预防为主,教育为先”的原则,将安全工作重心切实转移到预防上来,严格贯彻执行《小学安全管理办法》和《小学公共安全教育指导纲要》的规定和要求。

2、进一步依法加强对学生的安全教育和日常管理工作,要求学生做到“六不一会”:不在无家长或教师带领下私自下水游泳;不擅自与他人(同学)结伴游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;上下学途中、节假日不到江(河)、水库、池塘等地戏水玩耍;不熟悉水性的学生不擅自下水施救;学会基本的自护、自救方法和技能。

3、熟悉学校附近或班级学生到的村周围的河段及池塘的特点,有针对性的对学生进行必要的教育。教育学生如遇同伴或发现他人溺水,在确保安全的情况下,降低重心借助棍、绳和衣服等可用于救生的器材进行施救,同时大声向成人求助,或打110求助。

4、利用班会、主题班队会(或团会)、国旗下的讲话、黑板报等多种形式,对学生深入开展预防溺水安全教育,并使这项工作制度化、常规化、经常化,不断增强学生的安全意识和自救自护能力,切实降低溺水死亡事故的发生率。

5、每天上课前及时清点人数,并了解学生下河游泳动向,做到及时发现,及时制止。做好每天上、下午放学最后一节课,开展“每天5分钟”防溺水等事故教育提醒工作。

6、广泛开展“安全教育进家庭”活动,深入学生家庭,特别是留守儿童、外来务工人员子女等特殊家庭,宣传安全知识,提醒家长(监护人)履行好安全监管责任;与每位学生、家长(监护人)签订预防溺水承诺书、发放《致全国中小学生家长的一封信》到每个家庭、家长、学生手中;通过家长会、家访、小手拉大手、学校网络、qq群、微信、电话、校讯通和手机短信等多种形式,经常性地联系家庭、家长,经常提醒他们时刻关注孩子安全,履行监护责任,加强安全监管。

7、认真落实信息报告制度,发现学生溺水情况及时施救并及时报告学校。因教育不当,或管理不到位,导致学生发生安全问题,承担相应责任。

学校: 校长(签字)

班级: 班主任(签字)

年 月 日