火灾认定申请书范文（18篇）

在撰写申请书时，我们需要明确自己的目标和理由，有针对性地说明我们的需求，并用合适的词语和语气来表达。下面是一些精心筛选的申请书样本，它们可以帮助你理解如何写出与众不同的申请书。

火灾救助申请书

尊敬的维摩乡民政部门领导：

您好!

我叫张正辉，我家住维摩乡普底村民委古登老寨组。农民，生于1971年8月23日，今年41岁，汉族。我和我媳妇在家务农，家中有一位80岁的老父亲，两个女儿在砚山二中一个读高三一个读高一，一个小儿子在古登寨小学就读，一家共6口人。因家中发生火灾，烧毁了除一头耕牛以外的所有财产，在救火过程中本人又不慎从房屋上摔下，造成右肋骨骨折，现在砚山县中医院住院。特提出此救济申请。现将具体情况反应如下：

农具、灶具、衣物、化肥等。折合人民币大致损失7万元左右。家中本来就没有存款，现在财产被火烧了，一家六口的生活也就没有了着落。虽然政府给我家送来了一些大米、棉被和衣物，但是也只能缓解燃眉之急。加之本人是家里的顶梁柱，现在已住进了医院，昂贵的医药费用不知道要跟谁借。特别是80岁的老父亲听到噩耗，瘫坐在地;还有三个月就要参加高考的大女儿，正在读高一的二女儿她们什么时候才能返校!这些困难使得我内心感到深深的无奈。以上就是我家里的实际情况。我和家人如涸澈之鲋，急切盼望得到救济!同时我代表我全家感谢领导在百忙中阅我的这份申请书，并祝各位领导工作顺利，万事如意!

申请人：

20xx年xx月x日。

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火灾救助申请书

尊敬的民政局领导：

你好!我叫李隆超，水城县金盆乡营盘村鱼岭组人，家中人口2人，无劳动力。由于20xx年5月1日的山体滑坡，我家老人儿孙11口人遇难，剩我二老存活下来，因受了重伤没有劳动力，我们只有靠一点低保勉强维持生活。

然而不幸的是今年5月26日，因家中插板窜电失火，将我家中的物品烧成了灰烬，因为家中无人，所幸无人员伤亡，却给本来并不宽裕的我们造成严重的经济损失，真是屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风。在这场火灾中，我们的所有衣服，床单3件，被套3件，毛毯4件,其他生活用品，还有自己的生活费3000元现金均被烧毁，直接经济损失达到1万余元。

基于现在的这种特殊情况，我们的生活费和生活用品的购买等也急需解决，上述需要大量资金才能解决。目前手无分文，全家二老面面相窥，束手无策。此际，我想到了我们的党和政府，只有党和政府才无私的为人民服务。因此特向民政局领导申请救助资金，适当解决上述部分费用，助我度过难关，我们二老将感激不尽!

此致

敬礼!

申请人：

20**年**月**日。

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火灾救助申请书

尊敬的维摩乡民政部门领导：

您好！

我叫张正辉，我家住维摩乡普底村民委古登老寨组。农民，生于1971年8月23日，今年41岁，汉族。我和我媳妇在家务农，家中有一位80岁的老父亲，两个女儿在砚山二中一个读高三一个读高一，一个小儿子在古登寨小学就读，一家共6口人。因家中发生火灾，烧毁了除一头耕牛以外的所有财产，在救火过程中本人又不慎从房屋上摔下，造成右肋骨骨折，现在砚山县中医院住院。特提出此救济申请。现将具体情况反应如下：

20xx年3月13日凌晨4点左右，本人从睡梦中惊醒，意识到家中失火了。于是马上叫醒了孩子，我媳妇把孩子抱出去并向隔壁邻居呼叫求救。我把家里的耕牛赶出去后，到处寻找水进行灭火，可是火势太大。等村里的人来到，熊熊大火已经蔓延了整个屋子。为了不让火势扩散到隔壁的房屋，我和村干部莫丛寿、田景康等几个人爬上房顶，试图掀翻瓦片用水管从房顶浇水灭火。我爬上了屋顶，但是因为心慌、椽子不牢固不慎从10米多高的屋顶摔了下来，身体右侧摔在地下的一根木头上，动惮不得。后来村里的人越来越多，火势得到了控制。7点左右大火被扑灭，但是除了一头耕牛外，我家的全部财产已化为灰烬。本人已被救护车送到砚山县中医院，后诊断为右肋骨骨折，现在中医院住院治疗。我家损失财产大致估算如下：房屋6格；玉米16000斤，谷子10000斤，花生600斤，腊肉80斤，还有家具、农具、灶具、衣物、化肥等。折合人民币大致损失7万元左右。家中本来就没有存款，现在财产被火烧了，一家六口的生活也就没有了着落。虽然政府给我家送来了一些大米、棉被和衣物，但是也只能缓解燃眉之急。加之本人是家里的顶梁柱，现在已住进了医院，昂贵的医药费用不知道要跟谁借。特别是80岁的`老父亲听到噩耗，瘫坐在地；还有三个月就要参加高考的大女儿，正在读高一的二女儿她们什么时候才能返校！这些困难使得我内心感到深深的无奈。以上就是我家里的实际情况。我和家人如涸澈之鲋，急切盼望得到救济！同时我代表我全家感谢领导在百忙中阅我的这份申请书，并祝各位领导工作顺利，万事如意！

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

火灾救助申请书

尊敬的领导同志：

您好，关于发生在我们小区的这次火灾，给我们小区造成了重大的人员受伤。情况严重，小区内多间楼房被烧毁，而如今的事故原因基本查明是由于天然气管道的长年老化造成的。

因此我们申请得到补助。希望能够让我们获得基本的生活补给条件。

以下是我们简要罗列的一些补给清单，包括：

一、楼房烧毁的损失，小区内一共16家房屋全部被烧毁。大约估计直接财产损失在700万元。

二、有约32家房屋客厅损毁，预计损失在200万元。

三、预计有22家房屋轻微受损，损失在56万元。

伤员情况：有12人因为火灾事故直接或者间接遭受伤害，其中轻微烧伤3名，呼吸道感染5名。一共医疗费用达6万元。

受灾群众安置情况：目前群众被安置在附近的佳育中学，每日每人补助30元。预计安置时间2月，一共126000元。

申请人：

20**年**月**日。

更多。

火灾救助申请书

尊敬的领导：

我是xx部门xxx，家住xxxxxx。今天，怀着无比沉重的心情向领导反映在最近我们家的不幸遭遇，希望引起领导的关注和同情，以及对相关安全问题的重视，并以此为全公司人的警戒。同时，进而也希望帮助我度过难关。

天有不测风云，人有旦夕祸福。12月31日，是法定假期，早上9时30分左右，需要去公司完成当天的报表，这是假期我在生产部门需要完成的工作之一。而这天正是家中一年级儿子放假的第一天，平时儿子上学，没有多少时间陪伴，因此他就黏着我一起出去。当时天冷他用电烤箱烤完火，忘了关开关，就随我出门，因此引起火灾。分析其中原因：一则平时疏忽教导提醒孩子及时关开关；二则出门匆忙，我也没来的及检查家中有较大火灾隐患；三则家中电路电器老化，容易引起火灾。

当时，家中电烤箱产生火患，进而烧着侧边的布沙发和装满写的鞋架，这两个都是易燃的物品。火灾大概从十点开始到十点四十分，等我回到家中，楼下已经停了四台消防车。等我回到家中，其状惨不忍睹。整个客厅完全烧得精光，鞋柜、沙发、烤箱、吊灯和电视机等客厅中的家具电器，全部化为焦炭，墙壁上的插座烧化了，流到墙壁中，可见火势之残酷，同时地板也被烧坏了。厨房餐厅和三个卧室中的墙壁跟天花板都被熏得一片漆黑。令人欣慰的是，楼里的居民和消防员在第一时间自发开展了火灾救助。虽然火灾在及时被扑灭，但是这次火灾给我们家庭造成了高达4万多元的直接经济损失。

水火无情人有情。火灾发生后，公司有关部门领导及时前来探望慰问；亲朋好友以及昔日同事都在第一时间向我们伸出了援助之手，嘘寒问暖关爱有加，捐款捐物提供住房，确实解决了我们的燃眉之急。

对此，我们全家心存感激，终身不忘。

然而，面对下一步的火灾善后处理，面对今后的房屋维修和添置家什所需要的高额资金，我们依然忧心忡忡，寝食难安。我家儿子正直读书，老公没有什么文化，靠着自己蛮力赚点苦力钱，养家糊口，生活也不富裕。思前想后，万般无奈之下，我们惟有向局领导倾吐苦衷，向公司和组织申请援助，恳请领导能够考虑我们家庭目前面临的实际困难，在危难之际向我们提供火灾救助资金。在此，本人携全家老小不胜感激！

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

火灾救助申请书

尊敬的维摩乡民政部门领导：

您好！

我叫xx，我家住维摩乡普底村民委古登老寨组。农民，生于1971年8月23日，今年41岁，汉族。我和我媳妇在家务农，家中有一位80岁的老父亲，两个女儿在砚山二中一个读高三一个读高一，一个小儿子在古登寨小学就读，一家共6口人。因家中发生火灾，烧毁了除一头耕牛以外的所有财产，在救火过程中本人又不慎从房屋上摔下，造成右肋骨骨折，现在砚山县中医院住院。特提出此救济申请。现将具体情况反应如下：

农具、灶具、衣物、化肥等。折合人民币大致损失7万元左右。家中本来就没有存款，现在财产被火烧了，一家六口的生活也就没有了着落。虽然政府给我家送来了一些大米、棉被和衣物，但是也只能缓解燃眉之急。加之本人是家里的顶梁柱，现在已住进了医院，昂贵的医药费用不知道要跟谁借。特别是80岁的老父亲听到噩耗，瘫坐在地；还有三个月就要参加高考的大女儿，正在读高一的二女儿她们什么时候才能返校！这些困难使得我内心感到深深的无奈。以上就是我家里的实际情况。我和家人如涸澈之鲋，急切盼望得到救济！同时我代表我全家感谢领导在百忙中阅我的这份申请书，并祝各位领导工作顺利，万事如意！

特此申请!

申请人：

日期：

火灾救助申请书

尊敬的松林店镇领导，尊敬的市民政局：

本人刘艳全，男，河北省涿州市松林店镇苍牛屯村人。本人家庭于201x年元月23日深夜因用电线路老化起火而遭受重大火灾，全部家产及祖宅被烧成一片瓦砾，包括住宅房产70余平米、房间内家具、电器、粮食、衣物、生活用品以及全部有效证件、存折、六万余元人民币现金等。事后经估算直接损失总计约二十余万元。

本人年逾古稀，生于1941年，现年75周岁，妻子刘玉珍生于1945年，现年71周岁，我夫妻二人均已丧失劳动能力。本人曾于上世纪六十年代初期从军，军旅生涯9年余，并于1965年参加了著名的8.6对台海战，战斗中荣立个人二等功一次，个人三等功两次。军xx队复原以后回归农村务农，未享受任何国家保障。

本人育有三子，长子刘春华，生于1971年，已婚，现落户于涿州市开发区金城花园，刘春华名下房产一处，其生有2子，成年一个，少年一个。其二子均无房产。本人次子刘占华，生于1972年，已婚，刘占华于本村另有房产一处，现已残破不堪，无力修复，其育有二女，长女已出嫁，次女尚幼。本人三子刘建华，生于1974年，未婚，火灾发生前一直跟随我夫妻生活。

火灾发生后，虽然及时报警灭火，但终因火势凶猛，未能有效控制火势，最终造成家庭毁灭式经济打击，全家如遭受灭顶之灾。灾后，镇政府相关部门领导均亲自到场查看灾情，言语安抚。本人在此一并感谢。

时至今日，火灾发生将近40天，我全家7人仍蜷居在我长子刘春华于金城花园房产内勉强度日，生活十分不便。本人于火灾发生后第三天即因身心乏力，造成身体极度虚脱而住院治疗近10天。妻子刘玉珍常年因基础慢性病卧床吃药，全家人都没能过一个安稳祥和的春节。权杖儿孙孝顺，对我夫妻二人悉心照顾，我本人觉得愧对满堂儿孙。

然而，真正解决问题的关键还在经济能力，三个儿子均无力承受超出能力的经济负担。目前正值春耕时节，够买种子、化肥、农药等恢复生产迫在眉睫；同时灾后重建也刻不容缓；基本生活用品的购买等也急需解决，上述需要大量的资金才能解决。目前手无分文，全家人面面相窥，束手无策。

当今，国家经济形势大好，全民正在享受三十年改革开放带来的的重大红利，尤其像我涿州这样的京畿重镇，一派繁华，因我本人的一时不慎，造成家庭重大火灾，致使全家因灾返贫，在生命线徘徊。给社会造成了不和谐因素。然本人毕竟年老迟钝，无力回天。

鉴于上述情况，本人恳请镇政府相关领导及市民政局相关部门，为我和我的家庭及时启动应急灾难救助程序，助我度过难关，本人将不胜感激。为党和政府歌功颂德。

此致！

申请人：松林店镇苍牛屯村xxx。

201x年2月29日。

火灾救助申请书

县民政局：

10月24日早上7:10左右xx镇接到村民报警电话，称xx镇中坝村坝里小组祖厅左边民房起火。接报后，镇党委政府高度重视，即刻安排人员前往火灾现场抢救，对人群进行疏散，确保人民群众生命财产安全;县公安消防大队及时赶到现场扑救火灾。消防官兵和镇村干部在火灾现场奋战2个多小时，于上午11:00左右将火全部扑灭。随后，我们对这起民房火灾的起火原因进行了调查了解，但至今无法作出结论。

此次火灾烧毁居民土坯房屋5栋，面积约300平方米，烧毁房屋的损失折合人民币约xxx元，烧毁房屋里存放的现金、粮食等物资折合人民币约xxx元，以上共计损失人民币xxx元，受损失的5户农户均生活困难。特请求贵局对以上5户受灾户给予救助为盼。

特此报告。

申请人：

20xx年xx月x日。

贫困认定申请书

尊敬的领导：

您好！

我叫某某，某院系的学生，我家住在偏僻的.而又落后的农村，家里世世辈辈都是靠种地为生的农民，父母也勤勤恳恳的农民，父母也都没有上过什么学，没有什么文化，家里的收入也是非常有限，都是父母二人双双出去打工来维持家里的日常用度。家中还有位近九旬的奶奶平时身体不是很好，常年须吃药、打针，家里的主要经济还是靠父母外出务工的钱，由于常年从事繁重的体力劳动父亲的身体状况以大不如前，看着父母每年都为我的学费发愁，而心中自责。至今家里已经是外债累累。希望能拿到学校的补助。从而缓解家里的经济状况。希望领导能给于帮助。

申请人：

工伤认定申请书

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

联系电话：××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：××。

××年××月××日。

申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址是公司职工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任职务。

联系电话：

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

事实及理由：

申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

县(市)劳动保险部门。

申请人(签字)：

工龄认定申请书

__市__区人力资源和社会保障局：

本人___，女，汉族，__年__月出生，身份证号：__，因今年__月参加__市__区__考试，现通过考核及审查后被录用于__岗位。在此之前，本人于__年__月至__年__月就职于__公司，与其签订正式劳动合同并由其按月缴纳社保。现根据相关文件政策规定，特申请工龄认定。

此致

敬礼!

申请人：xx

__年 月 日

工伤认定申请书

你好，关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下：

申请人：_________________名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任__________工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

工伤认定申请书

申请人：中国××银行××市支行，地址：××区××街46号，负责人：××，职务：行长。

委托代理人：××，中国××银行××市支行组织人事部经理。

委托代理人：××，中国××银行××市支行个人业务部副经理。

被申请人：××市××区劳动和社会保障局，地址：××区××处江城大道236号，负责人：××，职务：局长。

申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定（××劳社伤险认决字803号），向××区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由：

申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼（××行××市分行干部培训中心住宿楼）时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：××是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定××的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的'”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的，属于认定事实和适用法律错误。理由如下：

××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事（检查组成员）上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此××分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

综上，××在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

此致

申请人：xxx。

20xx年x月x日。

火灾后救助申请书

尊敬的县民政局：

我叫，系融水县红水乡**村屯人，家庭人口9人，劳动力6人，我们夫妻2人在柳州打工，女儿在柳州*小学上学。由于没文化，也没有一技之长，我们夫妻工资每月合计才2500元，除了我们自己的生活费外，还要支付女儿在学校和老家里的开支，生活勉强能维持。

然而不幸的是今年1月14日，因隔壁家失火，我家也烧成了灰烬，所幸无人员伤亡，却给本来并不宽裕的我们造成严重的经济损失，真是屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风。在这场大火中，房屋、粮食，家电等均被烧毁，牲畜也全部被烧死，直接经济损失达到10万余元。

适当解决上述部分费用，助我度过难关，我们全家将感激不尽。

此至。

敬礼！

申请人：红水乡良双村大保屯李（呈）。

工伤认定申请书

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

火灾救助申请书

尊敬的领导同志：

您好，关于发生在我们小区的这次火灾，给我们小区造成了重大的人员受伤。情况严重，小区内多间楼房被烧毁，而如今的事故原因基本查明是由于天然气管道的长年老化造成的。

因此我们申请得到补助。希望能够让我们获得基本的生活补给条件。

以下是我们简要罗列的一些补给清单，包括：

一，楼房烧毁的损失，小区内一共16家房屋全部被烧毁。大约估计直接财产损失在700万元。

二，有约32家房屋客厅损毁，预计损失在200万元。

三，预计有22家房屋轻微受损，损失在56万元。

伤员情况：有12人因为火灾事故直接或者间接遭受伤害，其中轻微烧伤3名，呼吸道感染5名。一共医疗费用达6万元。

受灾群众安置情况：目前群众被安置在附近的佳育中学，每日每人补助30元。预计安置时间2月，一共126000元。

此致：

希望补给款尽快批拨!

申请人：

20xx年xx月x日。

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工伤认定申请书

申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局。

申请人：

工伤认定申请书

申请人：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：xx年xx月xx日

职工姓名：

性别：

出生日期：xx年xx月xx日

身份证号码：

联系电话：

家庭地址邮政编码：

工作单位联系电话：

单位地址邮政编码：

职业、工种或工作岗位参加工作时间：

事故时间、地点及主要原因诊断时间：

受伤害部位职业病名称：

接触职业病：

危害岗位接触职业病：

危害时间：

受伤害经过简述（可附页）：

申请人签字：

xx年xx月xx日。

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）。

xx年xx月xx日。

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：

xx年xx月xx日。

负责人签字：

（公章）。

xx年xx月xx日。

备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。