一个子女的离婚协议书范文（15篇）

离婚协议应当全面、详细地规定离婚后的财产分割、子女抚养、探望权等问题，以避免后续纠纷和争议的发生。以下是小编为大家整理的离婚协议范文，供大家参考。这些范文包含了财产分割、子女抚养、债务分担等常见条款，希望能够给您在离婚协议拟定过程中提供一些帮助和借鉴。请大家一起来看看吧。

2个子女离婚协议书

经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子随同女方生活，鉴于孩子已经成年但仍在上大学，男方承诺每月支付生活费xx元人民币至_____结婚，每季度支付一次，于每季度初十日内直接支付给孩子。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时看望孩子，但应提前通知并取得孩子本人同意。孩子在任何情况下，均可自由决定看望男方或女方。

三、夫妻共同财产的解决：

(1)存款：男女双方各自的存款归各自所有，任何一方均不分割对方存款。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于_____的房屋(房屋位置：_____)及其他财产归女方所有，位于_____的房屋(房屋位置：_____)及其他财产归男方所有。

(3)车辆：男女双方各自名下的车辆归各自所有。

(4)其他财产：其他属于各自的财产或/和在各自名下的财产归各自所有，任何一方均不主张分割对方的财产。

四、债务的解决：

双方确认，截至_____年，男女双方已分居三年，在婚姻期间以各自名义所欠下的债务或自行欠下的债务，由各自偿还。如其中一方被债权人起诉后替另一方承担清偿责任，在清偿后有权向另一方追偿，另一方应赔偿追偿方的所有损失，包括为进行追偿而支出的律师费用。

五、关于社会保险。

双方目前均缴纳有社会保险，离婚后各自缴纳，互不相干。

六、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

七、经济帮助及精神赔偿：

鉴于双方是自愿协议离婚，任何一方均不向对方主张赔偿，但如果孩子因特殊事由需要大额支出时，双方均应当应孩子的要求给予帮助。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自双方签字之日并经婚姻登记机关办理《离婚证》后生效。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的`，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向_____人民法院起诉。

十、本协议签订后，男方双方一起到婚姻登记机关办理离婚手续。

男方：

女方：

_____年_____月_____日。

_____年_____月_____日。

2个子女离婚协议书

男方：，年月日出生，工作单位:，联系电话：，常住户口所在地：。

女方：，年月日出生，工作单位:，联系电话：，常住户口所在地：。

男女双方于年月日登记结婚，现因等原因，夫妻感情破裂，双方自愿要求离婚，经充分协商，对有关事项达成以下协议：

儿子(女儿)由方抚养,方每月承担元抚养费，直至儿子(女儿)周岁(能够独立生活)为止。

二、财产处理。

1.土地：

2.房屋：

3.其它财产：

三、债务处理。

1.

2.

3.

四、其他约定。

1.

2.

3.

五、以上协议由男女双方协商同意，如果男女双方隐瞒事实，今后发生争议或引起法律责任，由隐瞒事实一方负责。

六、本协议一式三份，男女双方各执一份，登记机关存档一份，签字画押之日起生效。

男方(签名)：

女方(签名)：

男、女双方于_____年___月___日办理结婚登记，婚后未生育子女。因双方性格不合，无法继续共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就双方自愿离婚一事达成协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、男女双方无夫妻共同财产，无夫妻共同债权。

三、婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。

四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的'，由负债方自行承担。

五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

六、本协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份，自双方签字后生效。

男方：女方：

_____年___月___日_____年___月__日。

有两个子女的离婚协议书

协议人：________，男，________年________月________日出生，汉族，住________________。

协议人：________，女，________年________月________日出生，汉族，住________________。

协议人双方于________年________月________区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、________与________自愿离婚。

二、儿子________由女方抚养，由男方每月给付抚养费________元，在每月10号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻有座落在________路________号的________楼房一套，价值人民币________万元，现协商归女方所有;房内的家用电器及家俱等等(见清单)，归女方所有;男方银行存款________元归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。

五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：________。

女方：________。

________年________月________日。

两个子女离婚协议书

2个子女离婚协议书

某男，男，汉族，生于19年月日，人，现住。身份证号：。

某女，女，汉族，生于19年月日，人，现住。身份证号：。

某男和某女经人介绍后恋爱，于19年月日在市区民政局登记结婚，生有一女：xxx，现年23岁。基于双方性格不合，无法共同生活，夫妻感情彻底破裂，已无和好可能。现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，依据《中华人民共和国婚姻法》第四十条、第四十一条相关规定订立离婚协议，内容如下：

一、夫妻双方自愿离婚。

二、儿女xxx现年23周岁，已成年，即不存在抚养问题。依xxx自行决定，今后随某女一起生活。

三、夫妻共同财产的处理。

1、机动车辆：×年×月×日由某男之姐赠予的×牌汽车一辆，离婚后归男方所有。

2、夫妻双方目前均无存款及股权、股票、债券等。

3、房产：夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套，登记在名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方承担。男方给予女方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×日内付清。夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价×××万元，归男方所有，男方给予女方经济补偿人民币×××元，在本协议签订之日起×内付清。

4、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确处理。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

五、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：女方：

年月日年月日。

一个子女的离婚协议书

男方：__________，________年____月____日，住____________________，身份证号码：_________________________。

女方：__________，________年____月____日，住____________________，身份证号码：_________________________。

男女双方于________年____月____日登记结婚，并于________年____月____日生育一子。由于双方性格严重不合，无法继续共同生活，感情完全破裂，已无和好可能，为此，经平等协商，自愿达成如下离婚协议，由双方共同遵照执行：

一、男、女双方自愿离婚，解除婚姻关系。

二、小孩抚养：

1、婚生子_____随_____方生活，由_____方直接抚养、监护，_____方不承担抚养费。

2、经_____方同意后，_____方可以在适当时间与见面。

三、夫妻共同财产分割：

1、夫妻共同财产范围如下：

(1)、存款_______________元;。

(2)、房屋：

(3)、其他财产：

2、方同意于本协议订立次日协助方将上述资产转到方名下。

3、方同意在未满18周岁前，不对所得房产作任何权属变动。

4、房屋内的家具家电、家居用品以及本协议未列明的其他财产均归_____方所有。

5、_______________放弃撤销上述赠与行为的权利。

四、共同债权债务：

双方无其他共同债权债务。

五、其它。

1、本协议一式_____份，由双方签字后生效，双方各执一份，另一份交由民政部门办理离婚手续。

2、本协议未尽事宜，由双方协商后共同签订补充协议。

__________年____月____日________年____月____日。

2个子女离婚协议书

男方：，年月日出生，民族：族，工作单位：，现住址：。

女方：，年月日出生，民族：族，工作单位：，现住址：。

双方于年月日在市城区（县）人民政府的民政部门登记结婚，现因（注：指感情不和等）的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的.规定达成如下协议：

一、男方与女方自愿离婚。

1、双方于年月日生育有一儿子／女儿，取名：，离婚后儿子／女儿随男方／女方直接抚养生活，由女方／男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）元，在每月号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

2、男方／女方（注：指未直接抚养的一方）可在每月的第周星期六起至周日接儿子／女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子／女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子／女儿的意见，不可强行按本协议执行。

3、甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。

4、甲、乙双方无其它任何共同债权及债务，如果有债务，各自名下债务则各自承担。

5、离婚后住房的安排：

男方住：女方住：

6、本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。

7、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

8、其他协议事项：

上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人：

男方：女方：

年月日年月日。

一个子女的离婚协议书

甲乙双方于________年____月____日签订了《离婚协议书》并于________年____月____日在________市________区________登记离婚，现经双方在自愿、平等、协商一致的前提下，依法就有关问题达成如下协议：

一、《离婚协议书》第一条规定的共同住房，系指座落于________市________区________街________市________区________号________市________区________室的房屋。

二、该房屋产权归乙方所有，该房产在办理房改或过户登记到乙方名下过程中，若需补交地价，所需费用由甲方负担。

本协议书经甲乙双方签字后生效。

本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，公证处存档一份。

甲方(姓名手印处)：________年____月____日。

乙方(姓名手印处)：________年____月____日。

有子女的离婚协议书

甲乙双方经自由恋爱后，于1994年10月领取结婚证，婚后于1996年5月生一女，取名张__。现甲乙双方因夫妻感情破裂，自愿同意协议离婚，并达成以下协议，以资双方共同遵守。

一、甲乙双方自愿协议离婚。

二、财产分割。

1、甲方同意座落于房屋一套归乙方所有，以及甲乙双方婚姻存续期间的其它全部财产归乙方所有。

2、甲方同意自签订本协议书日办理上述房屋过户手续，将房屋过户给乙方。

3、甲方同意如果甲方有其它财产隐瞒乙方，或甲方擅自转移甲乙双方婚姻期间的共同财产的，乙方发现上述情况后，上述财产仍然全部归乙方所有。

三、债务处理。

1、甲方双方确认现有夫妻共同债务元，该债务由承担。

2、除上述债务外，如果发现有其它隐蔽债务的，双方各自承担。

四、小孩抚养。

1、小孩张某某由乙方负责抚养。

2、甲方支付乙方小孩抚养费、医疗费及教育费等合计10万元。

3、费用支付方式：费用按月/元支付，每月月底前支付下个月的费用。上述费用自双方正式到民政部门办理离婚手续当月底开始支付，直至付清10万元止。甲方必须严格按照协议约定履行义务，如果甲方连续两个月或一年内累计三个月未能按期支付上述费用的，甲方同意一次性支付全部剩余费用。

五、小孩探视权。

甲乙双方就小孩探视权约定如下：

六、本协议一式三份，具有同等法律效力，双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。

七、本协议自双方签字，并到婚姻登记部门办理相关离婚手续后正式生效。

甲方：乙方：

日期：日期：

有儿女的离婚协议书

甲、乙双方于20xx年x月x日在xxx民政局（婚姻登记所）登记结婚，现因xxxxxxxxxx，双方感情却已破裂，无法继续共同生活且没有和好可能，故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后，就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：

一、位于xxxxxxx的房产（建筑面积：xxxx平方米）是甲方婚前购买，离婚后归甲方所有，房产内全部家电、家私也归甲方所有。乙方自离婚登记之日起一周内搬出。

二、甲、乙双方的婚生子女xxx归甲方抚养，乙方每月给xxx生活、教育费xx元，直至xxx有独立生活能力为止。

三、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有银行存款xxxx，xxx公司股票（价值xxx），离婚后全部归乙方所有。

四、甲、乙双方夫妻关系存续期间，有xxxx元人民币的欠款，离婚后该债务全部由乙方负责清偿。

五、本《离婚协议书》一式叁份，甲、乙双方，婚姻登记机关各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

六、夫妻无共同债权及债务。

七、儿子xxx由女方抚养，由男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）xxx元，在每月xx号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

八、xxx在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回李x居住地。如临时或春节探望，可提前一天与xxx协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方签名：____________

______年______月______日

女方签名：____________

______年______月______日

无子女的离婚协议书

男方：

身份证号：

女方：

身份证号：

协议人双方于_______年___月___日在_____市_____区民政局办理了结婚登记手续，现在因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全的破裂，现双方就自愿离婚一事达成一致协议：

一、男女双方自愿离婚。

二、双方无子女。

三、夫妻共同财产的处理：

1、经双方协商同意，男方共分割给女方人民币_____元整，其中_____万元于本协议生效当时支付，其余__________万元_______年___月___日前支付，均以女方收款凭条为证。

2、双方婚后购车一辆，现存放在女方处，并存在未办理的交通罚款、养路费等。经双方协商同意将其变卖，共同办理交通罚款、养路费、年检费、车船使用税等其他费用，所需费用从变卖所得现金中出。剩余现金双方平分。

3、双方于婚前以女方名义贷款购买房产一处，地址为______________，房产购买价格约人民币_______________元，婚前共付首付房款______________元，加税后约人民币______________元，婚后双方共同承担还款部分。经双方协商同意，离婚后该套房屋产权及所有权益归女方所有，未偿还贷款部分同时由女方承担。男方同意放弃婚后该房产婚姻期间还款部分及增值部分分割。

4、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品归各自所有。

四、双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务；个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

如任何一方有隐瞒、虚报或离婚前转移财产之行为，另一方发现后有权在法律规定的时限内向法律部门起诉，并取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任。

六、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行本协议所规定的任何责任和义务的，应向对方支付违约金人民币____________元，并有权向法律部分提出上诉。

七、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：

_______年___月___日。

女方：

_______年___月___日。

有子女的离婚协议书

男方：某某，男，汉族，年月日生，住，身份证号码：

女方：某某，女，汉族，年月日生，住，身份证号码：

男方与女方于年月认识，于年月日在登记结婚，婚后于年月日生育一儿子/女儿，名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)。

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。

(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/方于年月日向xxx所借债务由方自行承担)。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于年月日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(/按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向xxx人民法院起诉。

男方：女方：

签名：签名：

无子女的离婚协议书

身份证号码：_________________。

乙方(女方)姓名：_________________。

身份证号码：_________________。

甲乙双方于年月日在市民政局登记结婚，甲乙双方无财产、无子女。

现因双方不和，导致夫妻感情完全破裂，已无法继续共同生活，故双方自愿离婚并达成以下协议：

第一条甲乙双方自愿协议离婚。

第二条子女抚养。

甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女，故不涉及子女抚养事宜。

第三条夫妻共同财产的分割甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产，故不涉及分割共同财产。

第四条甲乙双方婚前个人财产的确认。

1、甲方婚前个人财产归甲方个人所有。

2、乙方婚前个人财产归乙方个人所有。

第五条债权债务的处理。

1、甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务，故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。

2、如甲方或乙方存在个人债权债务，则由该方自行承担，另一方不负任何形式的法律责任。

第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任。

甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方。

有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

第七条帮助。

因_______________生活困难，同意一次性支付补偿经济帮助金_______________元给。

上述应支付的款项，均应于年月日前支付完毕。

第八条违约责任的约定任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_______________元给对方(按_______________支付违约金)。

第九条协议生效时间的约定。

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

第十条争议解决办法如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方(签字)：__________。

女方(签字)：__________。

有子女的离婚协议书

男方：

女方：

男方______与女方______现因______夫妻感情彻底破裂，自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：

一、双方婚生女________由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。

二、双方共同财产分割方案如下：

夫妻双方共有的位于上海市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：

离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续，办理产权变更登记手续所应支付的`一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价。

三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自。

五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方：(签字)。

女方：(签字)。

____年__月__日。

无子女的离婚协议书

女方：，女，汉族，__年____月____日生，住：，身份证号码：

男方：，男，汉族，_年__月____日生，住身份证号码：

女方与男宝于__年____月左右认识，于__年____日在登记结婚，无一子女，因夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、无夫妻共同财产的处理。合同范本。

三、无任何债权债务：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

四、本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

女方：(签名)。

___年__月___日。

男方：(签名)。

___年__月___日。