医院科室自查报告及整改措施大全（14篇）

自查报告对于学生来说，是一个重要的学习辅助工具，可以帮助他们总结所学知识，发现不足，做出改进。小编整理了一些精选的自查报告样例，希望能够帮助大家更好地撰写自己的自查报告。

医院科室自查自纠整改报告

根据翼政办发（20xx）116号《关于印发全县20xx年深入开展民主评议政风行风工作实施方案的通知》、翼纠发（20xx）11号《xx县20xx年民主评议政风行风工作考核实施方案》和市卫生局的有关要求，我院自今年3月份起，在全院扎实开展了民主评议政风行风工作，通过宣传发动、自查自纠、整改落实等阶段的工作，切实解决人民群众反映突出的问题，使人民群众初步感受到了民主评议政风行风工作带来的实际效果，基本达到了预期目的。现将我院开展民主评议政风行风工作情况总结如下：

根据部署和要求，我院于3月份即迅速响应、积极行动，及时召开了院长办公会议，研究成立了由院长任组长的政风行风评议工作领导小组及办公室，分管院长为副组长，相关职能科室负责人为成员，分工明确，职责到人，在全院形成干部职工和群众广泛参与的齐抓共管的领导机制和工作格局。同时认真研究制订和下发了《xx县中医医院20xx年民主评议政风行风工作实施方案》。在方案中，明确了各科室负责人是政风行风评议工作的直接责任人，切实做到“思想认识、组织领导、工作措施”三到位，一级抓一级，层层抓落实，保证政风行风评议工作的落实。

一是“双动员”人人知晓。3月18日，我院召开了首次动员大会——即院科两级干部动员会，初步营造了活动氛围。3月25日召开全院职工大会进行再动员。在动员会上讲清开展政风行风评议的目的意义；讲清开展政风行风评议与建设和谐社会的关系；讲清政风行风评议与深入开展治理商业贿赂的关系，帮助大家克服对政风行风评议工作的模糊认识和不良情绪，增强参与政风行风评议的意识和自觉性。

二是“双承诺”人人参与。双承诺即医院对社会承诺、医务人员对病人和医院承诺。首先是结合实际，制定了医院对社会公开承诺内容共计八条，于4月21日通过xx电视台、《今日xx》等媒体形式向社会公开，接受社会监督。第二是在医院对社会承诺的基础上，由各科医务人员根据各自岗位向广大患者承诺，做到人人参与、个个承诺，确保政风行风建设落到实处。

三是抓宣传营造氛围。为扩大宣传，形成声势，营造氛围，我院运用多种形式进行深入宣传。一是在医院醒目位臵公开举报电话与设臵举报信箱，营造浓厚的评议氛围；二是通过工作简报、《xx中医》报等各种宣传阵地，通报我院行评工作开展情况，引导大家提高对评议工作重要性的认识。三是对外及时报道医院开展活动情况，今年我院在xx电视台发布新闻通讯共计23次。

型人物，事事发挥模范作用”的竞争氛围，我院开展了“优秀医生”、“明星护士”等评选活动。特别是在各类大型检查活动中，对表现突出人员及时进行表彰。如在8月5日，医院召开“20xx年度半年工作总结暨三好一满意活动动员大会”，对在省医院管理年活动检查中表现突出的十二名职工进行了表彰。以此来推动医疗质量的提高、服务水平的提高、行业作风的改善，在全院范围内形成弘扬正气、学习典型的浓厚氛围，达到配合行评工作开展的目的。

自查自纠是民主评议政风行风工作中最具有实质性的工作。我院紧紧围绕政风行风评议工作确定的5项内容，深入开展对照检查，做到不留死角，不走过常。

一是逐项分解，明确重点。对政风行风评议工作确定的5项重点内容进行了逐项分解，明确提出职能科室要把工作效能、工作作风、廉洁从政、信访接待、院务公开等作为评议的重点；临床科室要把改善服务态度，提高服务水平，纠正大处方、滥检查、过度治疗、回扣提成、收受红包等不正之风作为评议的重点。要求各部门各科室在自查自纠过程中要端正态度，坚持高标准、严要求，客观评价自己，认真查找政风行风存在的突出问题，真正做到敢于揭短亮丑，对存在问题不遮不掩。

及家属针对医院服务态度、服务质量、医务人员工作作风等进行调查，切实为医院的政风行风“会诊”。另外，医院还聘请了分别来自人大、政协、企事业单位、个体等不同单位不同行业的15名同志，为医院特邀行风监督员，听取他们对医院政风行风方面的意见和建议，确保医院政风行风建设不走过场、不走形式。

三是相互评议、摸清情况。在临床与医技、职能科室与临床医技之间开展相互评议，分为五个方面内容，每个方面分满意、一般、不满意。主要查看服务是否便捷、高效、优质，有无不作为、慢作为现象；服务态度如何，有无门难进、脸难看、话难听、事难办现象；有无吃拿卡要等不正之风，有无利用职权谋取不正当利益现象；处理群众反映问题是否及时合理、是否及时反馈、是否主动征求群众意见；医院重大事项决定、大额资金支出是否公开透明、有无暗箱操作现象，处理问题是否公平公正等进行摸底，以真实了解医院行评工作情况。

我们紧紧围绕以解决群众反映的热点、难点问题为重点，以人民群众满意为根本标准，创造性地开展工作。针对自查自纠中查找出来的问题，进行归类整理，实现五定（定问题、定措施、定责任、定领导、定时限），逐一抓整改落实，做到了两个结合。

一是注重与医院中心工作相结合。民主评议政风行风工作实际是要求医院端正办院宗旨和办院方向，这与切实开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动是相辅相衬的，其目的均是要努力创建平安医院，进一步改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医，努力提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，杜绝不合理收费。我院通过把这两项活动相结合，多措并举，收到了很好的效果。

二是注重与为人民群众办实事相结合。在民主评议政风行风工作中，我院通过电视向全县人民公开承诺了8项内容，践行情况如下：第一是全面推行了首诊负责制，打造了安全、有效、便捷、温馨的服务品牌；第二是加大医德医风考核力度，从根源上杜绝不正之风，今年我院共计收到各种表扬信件10封，锦旗、牌匾19个，拒收红包17次，拒收金额3100元；第三是全院实行了无假日门诊，极大方便了广大患者就诊；第四是妇产科实行了单病种限价收费，产妇顺产限价800元，剖宫产限价2800元；第五是落实国家白内障患者手术补助政策，今年共计开展白内障手术244例，垫付补助金195200元；第六是加大了下乡巡回医疗力度，分别到南梁镇南史村、中卫乡辛庄村、南唐乡符册村进行义诊，使许多患者在家门口就能享受到县级医疗服务；第七是办理农村合作医疗、职工医疗保险、城镇居民医疗保险医疗费用补偿情况基本达到一站式服务要求；第八是救护车免费接诊急、危、重症患者、住院病人和产妇，今年我院救护车行程近两万公里，接诊病人200余人次。电视公开承诺8项内容已全部兑现。另外我院通过创建“全国农村中医药工作先进县”活动，使我县农村中医药服务能力大幅提升，同时延伸活动内容，实行参合患者住院治疗，中医药服务补偿比例100%，既突出了中医药特色和优势，又降低了广大患者的医疗费用。通过办实事，达到了情为民所系、利为患所谋的目的。

通过政风行风评议工作的深入开展，我院各项工作渐趋规范，有力地促进了医院可持续健康发展。6月1日我院在“省中医医院管理年活动检查评估活动”中，专家们给予高度评价，认为我院领导重视，部署到位，措施具体，资料完善，风清气正，成效显著。在今年全县“创建全国农村中医药工作先进县”活动中，我院充分发挥龙头作用，督促指导全县各乡镇卫生院、村卫生室开展中医服务能力建设工作，于11月7日至8日，国家中医药工作先进县评估专家组对我县创建工作进行了评估验收，对我县创建工作给予充分肯定，确定我县为“全国农村中医药工作先进县”。11月23日至24日，省卫生厅等级医院评审专家组前来我院对“二甲”创建活动进行评审。专家组一致认为，我院的医疗工作管理规范，规章制度健全，各方面建设成绩突出，初步确定我院通过二级甲等医院评审。

成绩已然属于过去，我们还应该清醒地看到，我们的工作与人民群众的期待相比、与上级的要求相比，还存在许多不足：一是行评工作发展不够平衡，极少数科室主动性不强，整改落实不够；二是部分科主任重视不够，忙于医疗业务多一些、抓行风教育少一些，忽视了思想建设，致使科室行风建设氛围不浓，个别职工甚至还存在不理解现象。回顾过去，成绩中有不足，展望未来，任重而道远。路漫漫其修远兮、吾将上下而求索。今后，我们将继续加强行风建设工作，进一步加大行评整改力度，让人民群众真正感受到医院行风建设的实际成果，为人民群众健康服好务，为全面建设和谐xx服好务。

下一年工作打算：

抓住“五个点”，以卫生形象建设为切入点，以规范内部管理为着力点，以解决损害群众利益的不正之风为重点，以提供优质医疗卫生服务作为闪光点，以构建和谐医患关系、和谐社会为落脚点；强化“四治理”，继续治理医药购销和医疗服务中收受回扣、开单提成、“红包”、乱收费；搞好“三争创”，深入开展争创“三好一满意示范医院”、“人民满意的健康卫士”活动；设好“两个岗”，“共产党员示范岗”、“廉洁行医、诚信服务示范岗”，大力推进廉政文化建设和医德医风建设，打造一支廉洁自律、无私奉献的医疗队伍。

医院科室医保费自查自纠整改报告

我院按照《xx市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

2、及时更新程序，并加强培训。

3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

2、本次所出现的重复计费费用为：1740.4元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂180粒×9.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶×21.1元=84.4元。

3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚。

药剂科主任：处罚金额1044.24元。

护士站护士长：处罚金额1044.24元。

住院部主任：处罚金额696.16元。

院领导，院长及收费室：分别处罚金额348.08元。

我院以后要加强管理，严格按照《xx市医疗保险定点医疗机构服务协议》总则内容要求医院各科室遵照执行，切不可再次发生上述问题。保持每月一次自查自纠，严格把控。做到规范行医，服务为民，使医院更上一个台阶。

医院科室自查自纠整改报告

为了加强医院病原微生物实验室的生物安全管理，确保医院安全目标的实现，我院检验科根据xxxx省《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关内容，对医院实验室的生物安全管理进行了自查，并对涉及病原微生物菌种和样本的人员进行了培训，以提高其生物安全意识，掌握必要的生物安全知识。

医院检验科应根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关规定进行学习，定期检查各项生物安全相关规章制度的运行情况，及时整改存在的问题。实验室开展的实验活动严格遵守国家有关标准、实验室技术规范和操作规程，并指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的执行情况。同时，做好检查的详细记录，定期召开会议，讨论工作中发现的问题，并及时纠正。

由于各种原因，我院目前无法开展病原微生物实验室的生物学检查。根据通知要求，我们积极组织相关人员研究:严格病原微生物实验室菌(毒)种管理登记制度，收到后立即登记菌(毒)种数量，并详细记录菌(毒)种的名称、来源、特性、用途、批号、传代日期和数量。在细菌(病毒)的管理、安全制度、安全措施、储存、通过、分布和使用过程中，应及时登记，并定期检查库存数量。细菌(病毒)销毁时，注明灭菌标志、灭菌效果，并完成销毁登记。

在这次自查中，我院实验室进一步修订了事故处理应急指挥处置系统，使其能够满足实际工作的需要。

自然灾害(如地震、洪水等)时。)或设施故障，我们制定了可能的紧急情况及其处理原则。

同时规范台面、地板等表面细菌(病毒)溢出、皮肤穿刺(损伤)、离心管破裂的处理原则，建立事故报告制度。

实验室领导、实验室工作人员、消防、医院、公安、工程技术人员、水电维修部门的电话号码张贴在实验室的显著位置。

组织检查人员全面系统学习《病原微生物实验室生物安全管理规定》，加强实验室准入制度管理，注明实验室类型、负责人和联系方式。人身安全保护得到加强，检查人员必须严格遵守检查的标准操作程序。

通过此次微生物实验室生物安全管理自查，全体检查人员提高了对微生物实验室生物安全管理重要性的认识，加强了管理，采取了有效措施，确保了实验室工作的安全。

医院感染自查整改措施

根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：

一、检查内容。

(一)安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：

1、组织领导。

领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。

2、预防医疗事故方面。

针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。

4、治安保卫和消防方面。

建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。

1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。

2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。

3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。

4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。

二、发现的问题。

1、消防器械未落实到位。2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

1、立即安装好合格的消防器械。

2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。

医院自查报告及整改措施2

一医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

二医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会。医院制定了《医疗废物应急预案》，并设了医疗垃圾暂存处，污水处理消毒站等规范管理。对于传染病不漏报，瞒报，及时报。对感染风险的科室进行风险评估。

三药品管理。

医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。对一次性无菌物品严格要求，规范管理。无违规违法使用处方、麻醉、精神药品及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。

四、医疗质量管理。

建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。对临床用血完全符合国家要求。

五存在的问题；消毒隔离、检测做的不到位。外出学习，培训有的项目没参加。抗生素临床应用不规范。

4中医处方病例书写不规范。

根据以上存在的问题我们提到日程并进行整改。

改善条件对消毒灭菌检测坚决落实到位。

为了提高科学化管理理念，我院会经常派出去学习、培训、交流等。

规范中医辩证部分病例书写、并进一步开展中医优势的病种管理和处方书写。

抗生素临床应用按要求，进一步做好分级管理，严格执行药品管理的有关法规。

我院借此检查机会，进一步规范医院的各项工作，严格执行有关政策和规定，力求将我院。

建成规范，诚信务实、严谨的中医专科特色医院。

周口中西医结合医院。

2015年4月16。

医院科室自查自纠整改报告

国家根据实验室对病原微生物的生物安全防护水平，并依照实验室生物安全国家标准的规定，将实验室分为一级、二级、三级、四级。新建、改建、扩建三级、四级实验室或者生产、进口移动式三级、四级实验室应当遵守下列规定：

（一）符合国家生物安全实验室体系规划并依法履行有关审批手续；

（二）经国务院科技主管部门审查同意；

（三）符合国家生物安全实验室建筑技术规范；

（五）生物安全防护级别与其拟从事的实验活动相适应。

前款规定所称国家生物安全实验室体系规划，由国务院投资主管部门会同国务院有关部门制定。制定国家生物安全实验室体系规划应当遵循总量控制、合理布局、资源共享的原则，并应当召开听证会或者论证会，听取公共卫生、环境保护、投资管理和实验室管理等方面专家的意见。三级、四级实验室应当通过实验室国家认可。

国务院认证认可监督管理部门确定的认可机构应当依照实验室生物安全国家标准以及本条例的有关规定，对三级、四级实验室进行认可；实验室通过认可的，颁发相应级别的生物安全实验室证书。证书有效期为５年。一级、二级实验室不得从事高致病性病原微生物实验活动。三级、四级实验室从事高致病性病原微生物实验活动，应当具备下列条件：

（二）通过实验室国家认可；

（三）具有与拟从事的实验活动相适应的工作人员；

（四）工程质量经建筑主管部门依法检测验收合格。

国务院卫生主管部门或者兽医主管部门依照各自职责对三级、四级实验室是否符合上述条件进行审查；对符合条件的，发给从事高致病性病原微生物实验活动的资格证书。

取得从事高致病性病原微生物实验活动资格证书的实验室，需要从事某种高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物实验活动的，应当依照国务院卫生主管部门或者兽医主管部门的规定报省级以上人民政府卫生主管部门或者兽医主管部门批准。实验活动结果以及工作情况应当向原批准部门报告。

我院按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

2、及时更新程序，并加强培训。

3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

2、本次所出现的重复计费费用为：1740．4元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂180粒×9．2元=1656元。

沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶×21．1元=84．4元

3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚

药剂科主任：处罚金额1044．24元

护士站护士长：处罚金额1044．24元

住院部主任：处罚金额696．16元

院领导，院长及收费室：分别处罚金额348．08元

我院以后要加强管理，严格按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》总则内容要求医院各科室遵照执行，切不可再次发生上述问题。保持每月一次自查自纠，严格把控。做到规范行医，服务为民，使医院更上一个台阶。

医院科室自查报告

我科在院内各级领导的支持与关心下，于20__年5月1日正式成立。在科室逐步发展过程中，我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的问题自查整改如下：

1、病历书写不够完善。

我科近2个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。

2、感控不够规范。

我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核;巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长__、手术护士__为主的科内感控组，进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。

3、病区卫生脏乱。

科内__主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室;各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新。

今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。

自查报告和整改措施

为进一步落实好部领导及部务会关于开展好党的群众路线教育实践活动的指示，干部三科按照部机关活动办的要求，以党的十八大及其三中全会精神为指导，把握“为民、务实、清廉”的主题思想，认真查找工作中存在的问题，初步拟定了相应的整改措施。现将情况报告如下：

1、深入基层不够，部分干部管理工作浮在表面。在市直部门市管干部管理中，很多时候流于文来文往的形式中，以书面材料和文件形式了解和熟悉干部为主，忽略了深入到单位和群众中近距离接触和了解干部，对于在接触中发现和熟悉干部的真实情况做得不够。

2、在市直部门班子和干部队伍相关工作过程中，存在审核把关不够严谨，对于相关材料不能一次性把握到位，存在反复要求报送材料，反复征询意见的情况。

3、在全市正科级实职干部库建设和管理过程中，存在更新渠道不畅的情况，有等靠要思想，总是依赖于相关单位的主动报送，同市人社局等相关审批机关主动沟通协调少，存在更新滞后的情况。

针对以上梳理出的问题，科室经过认真思考，计划从以下三个方面着手进行整改：

1、提高认识，抓好工作主动性和执行力。要以这次群众路线教育实践活动的开展为契机，按照中央、省市委的要求，从思想上“照镜子，正衣冠，洗洗澡，治治病”，结合组织工作实际，以抓落实为第一要务，深入学习习近平总书记系列讲话，发扬整风精神，不断提高认识，深刻理解教育实践活动的重大意义及方法步骤，认真学习贯彻新修订的《党政领导干部选拔任用工作条例》，结合科室实际，严格按照《条例》规定开展工作，切实做到“三兼顾、三丰收”。

2、深入基层、深入群众，在教育实践活动中发现和认识干部。结合教育实践活动的开展，改变过去文来文往，从书面认识干部的做法，深入基层、深入群众，在面对面交心和背对背了解的过程中认识干部，在一线调研和听取群众意见中发现干部，真正做到对组织负责、对同志负责、对工作负责，抓住反对“四风”这个着眼点，在科室内部开展大扫除，涤荡旧习，从注重解决实际问题出发，真正把改进作风的承诺体现在工作中。

3、细致工作，把握程序，主动沟通。对科室下一步的相关工作结合新修订的《干部选拔任用条例》要求，认真梳理各块工作的运作，把握程序，切实做到对待报送单位有问必答，一次审核材料，杜绝反复征询和报送的情况。主动同市人社局和公务员管理科就实职正科级干部库更新管理工作做好协调统筹，切实做到审批一批更新一批，保证干部库更行的及时性。对于已近长期运行且适宜的工作方法，将继续总结提炼，发挥好干部科室的参谋助手作用。

医院院感整改措施报告

按照河北省中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查实施方案及三河市卫生局指示精神，深入贯彻落实《中华人民共和国中医药发》《中华人民共和国传染病法》《艾滋病防治法》《医疗废物管理条例》等法律法规，认真查找诊所传染病防治、疫情报告、消毒隔离、医疗废物管理处置等的问题，有效预防和控制传染病病原体，感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。我诊所全面规范科学的开展了内部传染病防治、感染防控及医疗废物管理的自查自纠及整改工作。

成立感染控制和传染病疫情管理、医疗废物处置小组。平时每周至少2次的督导和每周一次的全面规范检查，深入开展自查自纠活动，及时发现问题解决问题。各项工作层层落实，保证了诊所感染管理工作和传染病报告工作的顺利开展。

通过自查自纠诊所还存在一下问题：

1、职工感染知识与控制意识传染病疫情报告意识淡薄。

2、部分医务人员对感染控制制度掌握不全面。3对医疗废物管理及分类掌握不透彻。针对存在的问题我们逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：

1、建立组织明确职责，责任到人。

2、健全完善制度约束人。

3、制定感染控制机医疗废物处置培训计划，提高医务人员思想意识。要求所有员工必须参加，培训后有考核，与月底绩效相结合。加大处罚与奖惩力度。

制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了感染管理、消毒隔离、感染报告、医疗废物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的'发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，加强诊所的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。

2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。

4、认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

结合诊所实际，制定全年的《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《传染病防治法》《传染病诊疗规范》的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高预防、控制医院感染水平。由于条件所限，我们诊所的感染控制、传染病疫情报告、医疗废物管理等方面还做得不够完善，有待今后进一步加强和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把各项工作做得更好。

医院院感整改措施报告

为切实抓好安全稳定工作，为全面贯彻落实卫生系统安全生产的重要精神，确保安全生产各项工作任务落实，根据市卫生局《转发关于开展全省医疗卫生系统安全稳定工作检查的通知》的要求，我院安全生产委员会认真组织学习，逐条领会，严格按要求认真排查，解决存在的问题，结合我院实际，现将排查工作汇报如下：

医院由院长、办公室成员及科室负责人组成联合检查组，对医院各个部门进行安全大检查。为了抓好此项工作的有效落实，院领导积极带头，认真学习，安排部署，统一思想，提高认识，在全院树立“安全第一”的观念，以对党、对国家和对人民极端负责的精神，坚决贯彻上级领导的指示和要求，把做好保护人民群众生命财产安全工作放到至关重要的位置，高度警觉，采取有效措施，切实做好医院安全生产工作，坚决防止事故的发生，全力维护医院各项工作的顺利开展，努力营造一个良好、稳定的就医环境。

认真检查医院安全工作的漏洞和隐患，重点对门诊、住院部病房、疏散通道、消防设施等进行了全面、深入、彻底、细致的`安全检查，对检查出的隐患加强监督，限期整改，逐一落实。对重点部位做到定人、定责、定措施，坚持全院性的消防安全工作月检查，使医院防火安全工作检查形成经常化、制度化，保证及时发现问题及时进行整改。此外，我院还对重大仪器设备进行检查，并做到经常性的按时养护，确保各种设备安全运行。

具体检查内容：

1、安全稳定工作领导机构设置和人员配备情况；安全生产宣传教育培训情况。

2、安全生产责任制的落实情况。

3、突发公共卫生事件、食品安全事件、消防等安全生产应急预案和处置方案的制定、完善和演练情况。

4、医疗机构医务人员依法行医、安全行医情况；临床一线医务人员持证上岗、值班情况，特种作业人员持证上岗情况。

5、门急诊、病房等人员密集场所的疏散通道、楼梯和安全出口的设置情况；公共区域及逃生通道、安全疏散、灭火救援、安全知识标志、应急照明设备等情况。

6、灭火器等消防设施设备的配备和完好情况。

7、医疗医技工作用房和行政办公区域、职工宿舍区域供水、供暖，各类电气设备、电源线路的使用维护情况；锅炉、压力容器管道等各类生产设施设备的安全使用情况，安全使用、年检和操作人员持证上岗情况，相应消防设施设备的配备情况。

8、我院使用、储存易燃易爆化学物品、毒麻药品、各类放射性、生物性、化学性有毒有害物品的安全保管、安全使用情况。

9、信访、医患纠纷梳理排查、处理情况。

10、救护车辆的规范使用、检测检修和严格按单位车连管理规定用车情况。

11、卫生院内部防盗、保卫、值班、周边治安隐患防范等情况。

医院院感整改措施报告

为了积极转变工作模式，抓落实注重细节提升执行力，着力提升医疗卫生服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，努力构建和谐的医患关系和良好的医疗秩序，切实加强医德医风建设。急诊科在科内进行一次自查、自纠活动，暴露出的一些医疗安全隐患和薄弱环节，如个别医护人员责任心不强，业务不精；个别医生不按病种，不分轻重缓急收治病人，延误病情；急诊“绿色通道”有待进一步完善；核心制度落实不到位等问题。对此我科深入分析原因，制定整改措施如下：

建立重点病种如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、上消化道出血等急诊服务流程与规范，加强科间紧密协作，强调对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，保证院前急救—院内急诊“绿色通道”畅通，高效，使患者获得连贯医疗服务。

重点针对年青医师、护士。外科组轮科医师反复进行急危重症病种诊治专题讲座，提高他们处理复杂、疑难、危重病人的急救能力，从而对病人实行迅速、准确、有效地救治；开展急危重病人如何及时诊断、处理、分诊案例大讨论，总结经验，吸取教训，尽快提高急诊分诊准确率，尽量避免漏诊、误诊而延误救治时机。加强急救操作技能的`培训，如气管插管、心电除颤、徒手心肺复苏术等，使全科医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

强调急诊医师必须严格执行首诊医师负责制，树立一切以病人为中心思想，以高度的责任心和同情心对待每一个病人，并实行迅速、准确、有效地救治，全心全意地为病人服务。对疑难危重病人立即请上级医师诊视或急会诊，做到谁首诊谁负责。遇重大抢救及时通知科主任或本科副2班医生，有专科情况应及时请专科参与抢救，特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报请医务科、院行政值班等上级领导和部门，以便更好地组织指挥、协调抢救工作。

针对自查督查过程中暴露个别医生责任心不强问题进行严肃批评教育，促使其及时改正。进一步增强医护人员的风险意思。强调规范操作、规范书写各种记录，对危重病人的抢救必须全力以赴，分秒必争，并认真细致、及时准确地做好各种相关记录，不得以任何借口推诿或推迟抢救病人，并实行“先抢救后收费”原则，防范医疗纠纷的发生。

由于目前急诊基础设施、设备简陋，收治病人又受制于各自科室的压力，本位主义思想严重，因此不规范收治病人现象时有发生。针对这个问题我科将加强医生规范医疗行为方面的教育，增强大家医疗质量安全意思，加大管理力度，对个别医生采取重点教育、警告、处罚相结合措施，督促其及时改正。对屡教不改者上报医院有关管理部门另行处理。

医院保洁自查整改措施

1、地面湿式清扫，每日用有效氯消毒液拖地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。

2、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭。

3、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。4、每天紫外线按时照射。

5、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位。

6、污物用消毒液消毒后弃之。

7、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。（二）手术室保洁措施。

1、每天由清洁员拖拭地面用1：2000优氯净和无菌区以外的门窗。

2、凡进入手术室的人员服装必须按严格遵守手术室进入规定。3、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由保洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭。

4、每例手术完毕后，由保洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒。

5、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行。

6、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理。

1、保持室内清洁，每日用1：200的有效氯消毒液擦拭地面2次，保持室内清洁。

2、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭。

1、保持室清洁，每日通风换气，保持室内空气新鲜。2、每日用消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭2~3次。

1、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。

2、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1：200的有效氯消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等。

3、凡剩余的各种标本，应用有效氯消毒液浸泡后及时分类处理。（六）特殊病房保洁措施。

1、保持室内外清洁，每日通风换气二次，每次20~30分钟。2、清洁卫生宜湿式打扫，每日用用1：200的有效氯消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭2次。

1、门诊大厅、各诊区、走廊保持清洁，无灰尘，无纸屑，每天拖拭2次，拖擦工具固定使用，每次用后用有效氯1000mg/l的含氯消毒剂作用30分钟，或0.5%过氧乙酸作用30分钟。晾干、备用。

2、扶梯、诊椅、诊桌、门把手等物体表面保持清洁，无灰尘、无污垢，有效氯1500mg/l的含氯消毒剂擦拭消毒每日2次。

3、门诊出入口、电梯口放置浸湿消毒胶垫，定时喷洒有效氯1500mg/l的含氯消毒剂。

每周冲洗擦拭一次，每周用不锈钢保养液打光一次，并随时巡视清扫、擦拭、保持清洁。

（九）卫生间。

（1）天花板、墙面部分，使用百洁布配合万能清洁剂随时对其进行彻底清洗，去除污渍、灰尘，使其洁净光亮。

（2）地面部分：首先进行表面酸化处理，除去污物及异味，而后采用xtas42ds擦地机，百洁垫配合硬表面清洁剂每周对地面进行彻底清洗，去除表面及缝隙中的残留污垢，并且每日进行拖拭。

（3）便池、尿斗，使用桶刷，进行日常保洁，做到无异味，无污物、无尿碱。每日清洗、消毒一次。尿斗内始终保持有富士香球并不小于1厘米；洗手盆、台面、镜面、镜框、木隔板、门窗、窗台、管线及开关面板随时擦拭，保持无灰尘、污渍；拖布池随时清洗，保持畅通；便篓垃圾随时倾倒。

（十）公共部位的照明灯具。

每年进行三次擦拭、除尘，对因灯具烧毁等造成的污迹随时擦拭，保持清洁、无污。

（十一）木质楼梯扶手、不锈钢护栏部分。

1、（1）大楼所有步梯扶手均为木质，典雅高档，木质装饰需要用干净绒面干抹布每日轻轻擦拭浮尘，保持其天然光泽，并避免划痕。

（2）木质步梯扶手除日常清洁外，还需定期进行打蜡养护，以防止其干裂、褪色、变形等。2、不锈钢耐腐蚀性强，光亮美观，如不经常保养和其它金属一样也会锈蚀，失去光泽，降低使用寿命。我们将根据实际情况，采取如下保养措施：

（1）安排保洁人员每日使用专用不锈钢保养液进行光亮保养。（2）随时除尘、除锈。（3）保持无污渍，光洁明亮。

（4）不锈钢烟灰桶：随时清理、倾倒，没有积存，保持桶内外及周围地面的洁净。

（十二）公共区域内侧玻璃。

（1）用玻璃专用清洗剂每月清洗一次；（2）日常随时抹灰，去除污渍。（3）做到光亮、无手印、无污渍。

医院院感整改措施报告

xx医院认真落实区卫生局安全工作会议精神，把安全生产、消防安全工作列入到日常工作的议事日程，制定和落实了各项管理制度、宣传教育制度。坚持预防为主、防治结合，责任到人，落实到位。具体自查结果汇报如下：

1、xx年度未发生重大医疗安全责任事故。

2、基本完善各项医疗管理制度，严格执行各项操作流程，未发生医疗差错、医疗事故；未发生职业暴露事件。

3、医疗差错重在预防，院内成立质量安全控制管理委员会，科室内成立质控小组，明确医疗安全第一责任人，形成“一岗双责”机制，人人签订安全责任书，并定期召开医疗质量安全控制会议，确保医疗差错、事故不发生。

4、定期开展质控自查工作，并对医疗事故隐患进行限期整改；定期进行医疗技术知识培训工作，提高全体医务人员业务能力，有效预防医疗差错、事故的发生。

5、严格执行医务人员准入制度，取得卫生技术资格证书的人员方可上岗执业。

1、建立健全组织，明确工作职责。

消防安全是我院工作的重要内容，是关系员工和患者生命安全、医院财产安全的头等大事。对此，我院于xx年成立了以行政院长为组长，安全员为第一负责人，各科室主任为直接责任人的'消防安全工作小组，全面负责日常的消防安全工作。

2、加强宣传教育，增强消防安全意识。

我院高度重视消防安全工作，不断加强对全体员工的消防安全知识培训，通过集中学习和分散学习相结合的方式，积极学习消防安全相关知识，切实提高了全员的消防安全意识，树立了“人人都是消防员，消防工作人人有责”的观念，确保每名员工都能熟练地使用消防器材，具备初起火灾扑救及逃生自救常识，切实把消防安全工作落实到日常管理中。

3、认真开展消防安全自查，排查消除火灾隐患。

医院制度规定，每周由后勤科对全院楼道内的消火栓、灭火器、安全通道标志，电源线路、液化汽罐、饮水机、电脑、打印机、插座和集线器等电、气设施进行一次全面自查，一年来，未发现电源线路老化，裸露、烧焦、存在易燃易爆物品、耗电设备超负荷运转等现象。

医院保洁自查整改措施

医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

（一）.医疗质量方面存在的问题。

1.门诊科室存在的问题。

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题。

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

（二）.服务态度方面存在的问题。

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提。

供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员。

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

（三）.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题。

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

（四）.环境卫生方面存在的问题。

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。

张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改。

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

非医疗因素引起的意外伤害事件。

（3）建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。

（4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。

资考核，真正体现公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。

3.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。

进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。

针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。

在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广普通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全兴全意为患者服务，树立白衣天史的形象。

强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、**八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。

加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。

5.加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。

我院为进一步改变医院卫生环境，各科室和各人划分。卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院后面卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的改变。

6.加强新农合工作。

按照新农合方案修改后的运行情况，完善新农合运行管理制度，加强住院人次监管和费用控制，确保资金安全运行。扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切实减少因病致贫、因病返贫问题的发生。做好新农合政策的宣传工作，做好费用报晓公示工作，自觉接受群众的监督,让群众满意。

通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。

关于卫生监督所4月20检查的整改报告。

一、存在的问题。

1.门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。

2.紫外线消毒记录无累计时间。

3.门诊治疗室无医疗废物处置记录本。

4.门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。

5.住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。

6.住院部病房内患者输液无输液卡。

7.一次性注身器（20xx0812）一次以下输液器（20xx0219）未索取生产厂家同批次检验报告单。

8.未公开医德医风监督途径。

9.未公开将需服务的项目，内容和服务对象。

10.执业人员张文杰执业地址未及时变更。

11.未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。

12.放射工作人员未佩戴个人剂量计。

13.未建立放射工作人员职业健康档案。

14.未拟定投诉接待“首诉负责制”。

15.未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。

16.未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

二、原因剖析。

1.对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

2.缺乏医疗法律、法规的学习。

3.对医疗设备工作原理认识不够全面。

4.未加强医德、医风的学习与教育。

1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人。

员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免。

交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识。

清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。

医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉。

感染，院外不污染环境。

度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。

（附件一、二、三）。

3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运。

换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管。

领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。

德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建。

立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相。

作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以。

上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。附件一：

负责同志成立医疗事故分析小组。

1.每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解决问题。

2.各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。

3.组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。

4.对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。

5.不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。

6.遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。

7.重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用药等进行分析评议。

8.每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。附件二。

中医师会诊制度。

师以上人员前往，会诊要在两天内完成。６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。

整改报告3尊敬的卫生局领导：

感谢20xx年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗。

室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：

一、存在的问题：

1、处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。

2、检验科未开展室间质评。

3、高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。

4、诊疗室设置欠合理，无洗手设施。手术器械包内器械清洗不洁，有锈迹。

1、严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；

和时间。

进一步合理使用抗菌素。

4、治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。

5、加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。

6、治疗室尽快安装洗手池。

7、手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。

8、送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。今后我们积极主动做好。

各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问。

题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝。

尊敬的卫生局领导：

去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出。

相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗。

中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将。

xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下：

一、按要求变更医院法人重新调整股权结构。

1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。目前为yy一人购买原有股份，占有xx医院100%股份。

2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变。

更。

3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》。

后按步骤进行。今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作。

决定。

二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量。

谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。

2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。我们知道，医疗工作事关。

进行督查和整改。第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。

此我们做了以下努力：

院部、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。

2、添加基本医疗设备。正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并。

安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资。

十五万元。

四、着力做好公共卫生工作。

1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求。

就走人。

服务，以预防为主，以宣传为主导。我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公。

共卫生重点工作的宣传；二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；三是公布医。

疗服务相关信息。

生院各项工作监督和指导。另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利。

用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费。

治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合乡镇医院。

五、加强新农合工作的管理。

是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理；四是定期对新。

农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责。

合作医疗病人住院、结报等服务工作。

纳到位；二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理；三对现有正常上班职工，积极。

汇报。

xx医院。

展。当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者负责和对社会负责的态度，医院于5月20日对全院消防设施进行了全面的检查。现将本次检查和整改情况汇报如下。

一、自查情况。

（一）医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。应急灯无损坏，电。

源良好，能够达到疏散要求。

（二）全院共备有干粉灭火器14个，消防栓4个。消防栓每层楼1个，灭火器平均每层。

楼4个。经检查均可正常使用。

（三）全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电闸均是重新购买按照。

相关标准安装而成。病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。

（四）各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正常工作，达到消防安。

全的要求。

（五）医院消防工作防范制度尚不健全。

全隐患。最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进。

行更换。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常识不足、消防意识不强、自我防护能力欠缺。

（一）把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。

重点部位责任到人。门诊由内外科和放射科负责；住院部由住院部医生负责；办公区和职工。

食堂由院事务长负责。

（二）医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及时处理、上报。灭火。

陇西县红十字眼科医院。

20xx年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面。

（1）护理管理组织。

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理。

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理。

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理。

（1）建立健全了医院感染管理组织。

期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工。

作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。