工伤报告申请（热门16篇）

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个人工伤申请报告

申请人：覃_，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码：联系电话15007769506。

受伤害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。申请人为受伤害职工的妻子。

被申请人：百色市光大锰业有限公司。

地址：百色市四塘镇工业园区。

法定代表人：熊光义，董事长。

请求事项：

请求依法认定岑亿在207月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。

事实与理由：

岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0km+70m”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。

鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

___人力资源和社会保障局。

(签字)：

申请人。

20__年_月_日。

工伤申请书

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

1)中度智能损伤，

2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;

《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

此致

敬礼！

申请人：

申请日期：

工伤申请书

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院

工伤待遇申请报告

工作单位：_________________。

住址：_________________。

电话：_________________。

被申请人：_________________。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

电话：_________________。

_____请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计________元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

8.交通费：

9.住宿费：

事实与理由：

_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

_________年_________月_________日________市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_________月_________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

________市劳动_____委员会。

申请人：________________。

________年________月________日。

工伤申请书

xxx：

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

个人工伤申请报告

申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)。

申请方联系人:___;申请方联系电话:________。

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:_。

用人单位名称及地址:___工伤认定时间:__年__月__日。

请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：__。

____年__月__日。

附：相关证据材料。

员工工伤鉴定的申请报告

_____________单位：

__________劳动和社会保障局：_________________。

我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。

我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成........，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了.......，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

礼

申请人：______________。

__________年__________月__________日。

工伤申请书

你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

申请工伤申请书

请求劳动部门依法认定申请人，在xx年8月24日受伤为工伤，事实及理由。

申请人是杭州通达集团有限公司，xx年4月被招入木工班组，担任绍兴滨江金色家园二标木工班木工工作。

在xx年8月24日上午6点左右在制模时，不慎从架子上摔下来，致使申请人受到严重伤害，申请人受伤后，马上送到绍兴市人民医院文理学院附属第一医院。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

此致

绍兴市社保部门。

申请人(签字)。

工伤申请书

对冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。

事实与理由：

在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。

卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。

该鉴定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条规定“截瘫肌力4级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符，从该《伤残评定意见书》上来看，仅有现场检查，没有准确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力4级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。

被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知，直到被通知其已经作出《伤残评定意见书》。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。

综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。

此致

敬礼!

xx年xx月xx日。

工伤申请书

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

敬礼！

申请人：尹卯文

20xx年12月25日

工伤申请书

工作单位：

住址：

电话：

地址：

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的.护理费：2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（xxxxxxxx人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xxxxxxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为xxxxxxxx（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

劳动仲裁委员会。

申诉人：xxx。

二0xx年二月二十日。

工伤申请书

住址：

被申请人：___________公司，

地址：_______________________。

法定代表人：________电话：________。

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、一次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元。

5、护理费10000元；

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元。

以上合计人民币_________元。

事实和理由：

20__年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。20__年5月10日19时左右申请人驾驶粤a55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于20__年4月6日认定为工伤，20__年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至20__年2月10日止，第二次医疗期从20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`医疗费都是由被申请人支付了，但从20__年5月直至现在20__年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；

2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；

3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币_________元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

_______。

_______年_______月_______日。

工伤申请书

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员，职工工伤认定申请书。7月武汉冶金建筑专科学校（现武汉科技大学）环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文《职工工伤认定申请书》。4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的'经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；gb/t16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d）四级1）中度智能损伤，2）精神病性症状致使缺乏社交能力者；《工伤赔偿管理办法及标准》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

此致

xx县（市）劳动和社会保障局。

申请人（签字）：xx。

xxxx年xx月xx日。

工伤申请书

电话：xx。

地址：x。

法定代表人：x。

电话：x。

业务人员：x。

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30x64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45x64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xx市人力资源和社会保障局会认定为工伤（x人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为x（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

x劳动仲裁委员会。

申诉人：xxx。

二0xx年二月二十日。

工伤申请书

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的'规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一（低保申请书）事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致